（二十七期）进修日记之带隧道带涤纶套中心静脉导管（TCC）置管流程笔记

微信公众号： “陈医生谈肾内”

作者：科普chen医生

之前进修单位老师布置的长期管置管流程作业，要求尽可能把每一步的流程写的详细，而且还要求手写，目的是为了加强细节的记忆。因为疫情元旦没能回家，今天就把电子版笔记整理分享一下，可能内容有点啰嗦，适合血透室没有开展或刚开展长期管的新人。近期也开通了微信公众号：陈医生谈肾内，会把通路相关的帖子整理过去方便阅读，欢迎关注支持。最后祝大家2022，一切皆顺。

废话不多说，开启今天的知识干货分享。

一、术前评估：询问病人既往有无中心静脉置管病史并术前用彩超评估血管情况，查看血常规，生化，凝血，传染病，心电图，评估心功能情况是否可以平卧，签署知情同意书。

二、物品准备：500ml生理盐水、纱布*3包、利多卡因*2支、肝素钠*1支、碘克沙醇造影剂、5ml 10ml 20ml注射器各一个、皮针、缝合线、超声保护套、敷贴*2个、弹力绷带、中单*2个、缝合包*1个（皮镊、组织镊、弯钳、持针器）、长期导管包（穿刺针、导丝、扩皮器、带cuff双腔导管、隧道针、撕脱鞘、手术刀）

三、患者体位呈仰卧位，心电监护，监测术中血压及心律变化，消毒开始时头偏向左侧；

四、操作流程

（一）置管前操作流程：

1.清洁术区皮肤，术者外科洗手法洗手；

2.消毒：（碘伏纱布叠成三角）以颈内静脉穿刺点为中心，上至下颌角，下至两侧乳头连线，左侧至锁骨中线，右侧至腋中线上臂上1/3）；

3.铺巾，先铺头侧白色小单，再铺手术野蓝色小洞巾；

4.穿手术衣，无接触式戴无菌手套；

5.铺白色大单，以术野为中心，用剪刀剪一洞，暴露术野；

6.用超声保护套，套住彩超探头（探头表面挤耦合剂）并皮筋固定，用一个直钳固定超声线在操作台面上，避免滑落；

7.打开长期导管包，倒入生理盐水，用注射器抽生理盐水预冲双腔导管(导管上面cuff需盐水湿润，挤出空气，避免血栓)，预冲扩皮器，预冲导丝（导丝前面伸直），预充撕脱鞘（先拔出鞘芯，分别预冲鞘芯和鞘，把鞘上面的安全阀合住关闭，再插入鞘芯拧紧），长期管先不安装隧道针（在身体上对比长期管尖端位置）

8.20ml注射器抽10ml生理盐水+10ml利多卡因(注意先抽生理盐水，再抽利多卡因，避免利多卡因药物弥散至生理盐水中，换5ml针头，备皮下隧道麻醉用)，5ml注射器从20ml稀释利多卡因中抽3ml穿刺点局麻用，10ml注射器抽造影剂备用

（二）置管操作流程：

1.先彩超引导下局麻，左手持超声探头，观察探头mark点和彩超屏幕方向一致，调整彩超屏幕深度(Depth），颈内静脉深度设置3.5～4cm，观察预穿刺血管走形及毗邻关系，调整焦点(Focus)和增益，静脉血管在超声探头下可压扁（如血流方向不确定时，可打出彩色多普勒血流协助判断），在超声探头横切面（冠状切面）引导下进行平面外穿刺，保持穿刺血管位于超声屏幕中央，右手持5ml注射器从探头中央、预穿刺血管上方进针，边进针，边观察针尖位置，针消失的位置，是针尖的位置，逐步进针局麻至血管前壁。

2.穿刺针沿麻醉针穿刺方向，在彩超实时引导下进针，观察针尖位置，当针尖刺破血管前壁进入管腔后，向前移动探头，观察针消失的位置，就是针尖的位置，再缓慢进针，同时向前移动探头，观察针尖再次消失的位置，同上方法逐渐进针，注意观察针尖位置，保持针尖始终位于超声屏幕血管腔中央，注射器回抽顺利。

3.经穿刺针孔送入导丝，观察心电监护心律变化，左手压住导丝，右手拔除穿刺针，超声确定导丝位置，或DSA实时定位。

4.用手术刀沿导丝出口切一纵切口（刀尖反挑），沿导丝送入扩皮器（或备一个血管鞘），使用DSA定位，使扩皮器（或血管鞘）尖端位于锁骨下位置，拔出导丝，用10ml注射器从扩皮器（血管鞘）推造影剂进行中心静脉造影（注意先回抽避免进空气，造影时嘱患者屏气），评估中心静脉同时确定导管尖端位置。造影结束后，从扩皮器送入导丝，导丝沿血管腔进入右心房后，注意缓慢调整导丝尖端位置，观察心电监护有无室性心律失常，同时DSA实时定位引导，捻转导丝，调整导丝顺利进入下腔静脉。

5.导管尖端体表定位，根据造影提示确定导管尖端位置（无DSA时一般位于右侧胸骨旁3～4肋间，右心房上1/3），用长期导管预规划隧道走形，导管出口体表位置标记，用20ml注射器沿导管出口打局麻至导丝出口，麻醉完成后，于隧道出口处皮肤做一2mm纵切口，适当扩大导丝出口皮肤切口。

6.长期管连接隧道针（长期管尖端与隧道针相连，有个分叉插入，拧外面白色套），根据隧道走形预弯隧道针（弧形弯曲），用隧道针将长期导管尖端从隧道出口牵拉至导丝出口处（用镊子和弯钳协助，隧道针尖端可用手指触摸协助隧道针前进），隧道针出导丝口后，顺着弧度弯曲拉出长期管，去除隧道针，注意cuff的位置。

7.顺导丝进带芯撕脱鞘，进入后拔出鞘芯和导丝（导丝尾部塞在鞘芯内一起拔出，出安全阀时动作要快，不然会有出血），调整导管位于撕脱鞘下方，沿撕脱鞘腔送入长期导管（导管尖端有侧孔会有出血，刚进入时动作要快，进入心脏后要缓慢），双手拇指食指掰开撕脱鞘，双手向两侧撕的同时，拇指顶住导管全部送入管腔。

8.20ml注射器，分别快速抽吸，推注导管动静脉端判断血流量，DSA确定导管尖端位置，如不顺利，可DSA下调整导管位置直至顺畅。

9.各10ml生理盐水脉冲式动静脉端冲管，肝素盐水（3ml盐水+1ml肝素）依据管腔容积封管，戴肝素帽，管头包纱布。

10.缝合隧道口两侧切口，固定导管柄，用双线固定（注意缝合导管出口时避免针尖刺破导管，助手向上提导管，术者左手持皮镊提切口下缘，右手缝合）。

11.隧道出口压一块纱布（叠方块），导丝出口压一块纱布（叠方块），清洁皮肤，分别贴敷贴，敷贴外面分别压两个纱布块，打两个弹力绷带，嘱患者按30分钟，告知患者术后注意事项。

也欢迎大家评论区补充置长期管时需注意的其他方面细节，学会分享也是自我提成的过程。