肺炎支原体抗体复查仍阳性怎么办？

首发于《呼吸时间》

原作：楼主

近日有网友问：肺炎支原体肺炎（MPP）经治疗后好转，何时复查肺炎支原体（Mp）抗体？如果复查抗体仍阳性怎么办？

这两个问题内科学教材没有写，茫茫书海自有答案。

社区获得性肺炎（CAP）最常见的致病菌为肺炎链球菌与肺炎支原体，所以临床上肺链肺炎与MPP还是比较常见的。肺链肺炎经验性静脉青霉素或头孢类治疗一般效果较好，但是MPP的诊断与治疗，临床有太多太多的困惑与纠结：诊断比较困难，初始治疗失败不算少见，常见原因分析如下：

（1) CAP初始经验性抗菌治疗没有覆盖非典型病原体，如肺炎支原体等；

（2) 已经用了阿奇霉素但无效，这是因为国内肺炎支原体对大环内酯类耐药率较高，所以2016年中国CAP指南MPP推荐首选四环素类与氟喹诺酮类治疗，而阿奇霉素已经被打入“次选”与二线^[1]。

MPP的病原学诊断

MPP的实验室诊断（病原学诊断）无非是三大类：

（1) 培养 Mp没有细胞壁，无法染色，培养分离到MP可确定诊断，但常规方法培养困难，技术要求较高，生长需要7-21天，目前仅用科研，临床极少开展；

（2) 血清学 主要检测特异性IgM抗体与IgG抗体：

m IgM：Mp感染后7-9天，血清特异性抗体开始上升，3-4周达高峰，以后逐渐下降，是目前诊断MP感染的一种实用而可靠的血清学方法，中国CAP指南指出“单份IgM阳性有重要参考意义”^[1]；

m IgG：急性期和恢复期特异性抗体滴度≥4倍升高可作为病原学确定诊断依据^[1]（即证实为近期感染），因为抗体需要前后检测双份血清，需要时间较长，所以与分离培养一样仅能对临床诊断提供回顾性资料。

（3) 分子生物学 包括PCR、mNGS等，因灵敏度较高，但正常人群可能存在定植，有重要参考意义，仍需要结合临床综合评判。

何时复查MP抗体？

经常有问复查Mp-IgM抗体的时机，是治疗后2周、一个月还是复查到阴性为止？

这个问题的本质是：Mp-IgM抗体除了用于诊断，能否用于监测治疗反应、治疗效果，能否用于推测预后？

正确答案是不必复查！

CAP目前提倡短疗程：

m 轻、中度CAP疗程通常5~7天，重症及伴有肺外并发症者可适当延长；

m 非典型病原体治疗反应较差者疗程延长至10~14天；

m 金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及厌菌等容易导致肺组织坏死，病程可延长至14~21天（I B）^[1]

有同学说了非典型肺炎不是说10~14天吗？仔细看仅限定于“治疗反应较差者”。

虽然中国与英国的CAP指南不推荐常规复查胸片或CT^[1][2]，但是对于中老年吸烟患者、初始治疗失败的患者以及免疫抑制患者还是有必要复查影像，进一步排除结核、肿瘤等其它疾病。我国是结核高负担国家，而MPP与TB在临床表现与影像学上有一定的相似性，对临床表现影像学疑似结核及初始治疗反应较差的患者治疗后还是有必要治疗后择期复查影像的。

前面说出MPP的疗程与复查胸片/CT，那么何时复查Mp-IgM？

研究发现在急性Mp感染后Mp-IgM有12~26周才能恢复正常^[3]，另有研究发现哮喘患儿Mp-IgM明显升高^[4]，甚至有急性感染后持续1年以上阳性的。Mp-IgM阳性并不等同于急性感染，所以中国指南将Mp-IgM阳性列入有重要参考意义，而非确定诊断价值。

作者曾有患者MPP治疗后3个月无咳嗽咳痰发热等症状，两肺渗出已经完全消散，但复查Mp-IgM仍达4.9（阳性＞1.11）。Mp-IgM可用于诊断，但无法用于监测治疗反应，假设某MPP患者无发热咳嗽咳痰，复查影像学明显好转，但复查Mp-IgM阳性，这种情况难道还需要治疗？

MPP是自限性疾病，总体预后良好，完全没有必要通过Mp-IgM评估判断预后，且MPP不属于传染病，不能应为抗体阳性而认为仍具体传染性而需要隔离与个人防护。

所以肺炎支原体抗体用不着复查，复查阳性更无从说起、没有意义，MPP的治疗目标是临床好转稳定与影像学吸收，而非Mp-IgM转阴，临床治疗有效才是王道。

总结

1)     MPP治疗后不必常规复查肺炎支原体抗体，复查阳性没有临床意义；

2)     肺炎支原体抗体有临床诊断价值，但用于监测治疗效果没有意义；

3)     MPP的治疗目标是临床好转稳定与影像学吸收，而非Mp-IgM转阴；

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版). 2016;39:253-279 AB. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

2. Lim WS, Woodhead M, British Thoracic Society. British Thoracic Society adult community acquired pneumonia audit 2009/10. Thorax 2011;66:548–9. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200081.

3. Moule JH, Caul EO, Wreghitt TG. The specific IgM response to Mycoplasma pneumoniae infection: interpretation and application to early diagnosis. Epidemiol Infect 1987;99:685–92. doi: 10.1017/s0950268800066541.

4. Smith-Norowitz TA, Silverberg JI, Kusonruksa M, Weaver D, Ginsburg D, Norowitz KB, et al. Asthmatic children have increased specific anti-Mycoplasma pneumoniae IgM but not IgG or IgE-values independent of history of respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J 2013;32:599–603. doi: 10.1097/INF.0b013e3182862ea8.