病例分享 | 患者反复腹痛腹泻，行胃镜检查未获得病理证据，下一步如何诊断治疗？

病情简介：

患者主诉腹痛腹泻5个月，加重1个月，PET-CT（2021-08-05，我院）：

1、腹盆腔多发FDG稍高代谢渗出积液，大网膜肠系膜腹膜稍厚，其内散在高代谢软组织密度影，与肠道分界不清，肠壁多发代谢增高，建议首先除外结核，必要时网膜活检除外恶性。

2、肠系膜、双侧盆壁内侧、髂血管走行区多发高代谢增大淋巴结，考虑与上述病变同源。

3、左侧下腹壁软组织内高代谢模糊结节，近期穿刺或引流后局部炎性改变？请结合临床。

4、盆腔术后改变，残端略厚，FDG代谢不高，良性可能大；左侧附件区包块，伴实性成分FDG代谢升高，卵巢或盆腔增厚网膜与网膜病变同源可能大。

5、胃窦壁增厚，FDG代谢增高，炎性？

7、注意胆囊炎、胆囊内胆汁淤积。

8、双肺多发磨玻璃密度结节，右肺下叶实性结节，FDG代谢不高，暂考虑炎性，密切复查。双肺散在少许炎症。心包少许积液。双侧肺门及纵隔高代谢小淋巴结，考虑反应性增生。双乳腺腺体增生？请结合临床。

9、甲状腺右叶术后改变。

10、右侧上颌窦炎。右侧下鼻甲粘膜增厚。病理：（左附件包块穿刺）见少许异型细胞，倾向低分化腺癌，不除外转移来源，请结合临床。

会诊意见

影像科高玉颖：1、结合影像学肿瘤生长方式，包括卵巢、网膜、系膜、直肠等部位转移，考虑胃癌来源的印戒细胞癌可能性大，不太倾向妇科肿瘤来源。盆腔腹膜增厚极为明显，约1指厚。2、但诊断方面已行胃镜检查却没有获得相关病理证据。建议下一步完善超声胃镜或超声肠镜等，在胃窦大弯后壁粘膜下深层取材，或Douglas腔直肠前壁取材，也可考虑介入穿刺或诊断性腹腔镜进行病理检查。3、患者持续剧烈腹痛考虑盆腔内小肠缺血所致（约30cm左右），可能由于系膜内大肿块转移造成血管异常改变，如压迫、牵拉、侵犯造成肠缺血。如缺血不能缓解，发生肠穿孔风险较高，需严密观察。

病理科杨向红：1、病理方面，倾向于盆腔肿物为转移所致。2、形态分析，可见细胞分散，有几个细胞有印戒样细胞表现，分化程度极低，妇科来源肿瘤肿物低分化很少到如此程度。3、免疫组化方面：妇科来源肿瘤PAX8常(+)，此例患者为(-)；消化道来源肿瘤CEA常为(+)，虽此例患者CEA(-)，但少部分呈现弱阳性迹象，且结合形态学特点，考虑消化道肿瘤来源可能性最大；SATB2下消化道肿瘤常为(+)，本例虽阴性，但上消化道如小肠、胃及胆道以上肿瘤可为(-)。4、因胃癌及卵巢癌无特异性标志物，建议胃镜或肠镜再取病理明确诊断，如无法完善，则难以100%确诊消化道来源，但倾向消化道来源。综合上述，考虑消化道来源，尤其胃癌可能性大。

内镜中心王晟：1、根据既往胃镜描述存在胃隆起，粘膜光滑。但许多低分化或印戒细胞癌等胃癌（库肯勃氏肿瘤）常表现为很小病灶，镜下粘膜表现不很明显，但向外种植转移。对于此类患者，建议间隔一段时间再行胃镜检查，该患者目前呕吐明显、进食困难，可能病变在胃中弥散面积增大。但即使弥散面积增大，有时在胃粘膜面取病理仍较困难，因此，取材时需注意尽量深处取病理，可能需3~4次胃镜才能取到满意的病理检查。2、该患胃镜为3个月前检查结果，如为印戒细胞癌等低分化胃癌，往往进展很快，复查胃镜可能会发现一些问题，因此，建议先完善胃镜检查，如胃镜无法取材，再完善超声胃镜。3、一般先完善胃镜筛查，再行超声胃镜，针对胃镜中存在问题，探及胃壁外层次。这样才利于准确诊断。根据该患者既往胃镜，仅有一局部小隆起，粘膜光滑，并不一定是真正起源病灶。真正病变可能在胃角、胃大弯后壁。因此，先完善胃镜筛查，如胃镜发现问题，可直接取病理。对于这类患者，胃镜和超声胃镜不适合一天内完成，因低分化癌满意病理取材有一定概率，间隔开的两次胃镜检查才可能增加满意取材几率。4、对于女性患者，如能通过Douglas腔取直肠前壁病理，一般不建议超声肠镜取病理，诊断效果相似，费用高（起码7~8千元），因此不推荐超声肠镜。

肿瘤内科徐兆国：1、首要需明确诊断，因患者状态较差，能够争取到治疗机会有限，如可诊断明确，予患者进行精准治疗，可能改善患者预后。2、考虑可再次胃镜取病理，必要情况下可行腹腔镜。3、如实在无法取材，则与患者及家属充分沟通，如选择化疗，方案可选择“紫杉醇+铂类”，针对卵巢及胃肠道肿瘤均为适用方案。4、需强调患者ECOG评分差，即使予以校正，化疗存在无效可能性，则反而加快患者疾病进展可能性。

妇科欧阳玲：1、考虑倾向转移癌，明确病理诊断至关重要，但难以满意取材是需要解决的问题关键。2、该患者营养状态不佳，ECOG评分3分，无论来源，均为恶性肿瘤晚期，后续治疗有效性极有限，预后极差。3、目前状态不适合手术和化疗，建议积极支持治疗改善患者状态。

麻醉科吴秀英：1、手术与否需手术医生讨论决定。2、如选择手术，麻醉科需详细制定术中方案。需注意乙肝、甲减等基础疾病，需注意肝功能、白蛋白、血小板、甲功等指标调整监测。术前补充营养加强支持疗法、避免增加术中出血风险、呕吐可能导致服用优甲乐剂量不足影响术后状态，如血压低等。需做好术中保温、镇痛、液体管理等围手术期管理。如手术，麻醉科全面配合。

普通外科马明星：如患者为胃癌，则极晚期，外科无手术机会，需依靠肿瘤内科进行后续治疗。

妇科肿瘤李秀琴：1、患者首发症状为腹泻、呕吐等胃肠道临床表现。卵巢癌患者亦可有胃肠道表现，但以腹胀、食欲差为主，较少出现剧烈呕吐、腹泻。2、结合影像学、病理学、内镜中心专家会诊意见，与妇科肿瘤表现不一致，倾向胃肠道来源恶性肿瘤，胃癌来源可能性大。3、后续需积极纠正营养状态，予营养支持治疗。同时，积极病理取材确诊。虽然盆腔腹膜病灶可以取材，但考虑到原发为胃癌可能性大，因此，优先推荐胃部病灶取材。4、个体化而言，患者现为恶性肿瘤晚期，手术可能性极小。如仍无法胃镜取得满意病理或者拒绝再次胃镜检查，因已有盆腔肿物病理回报恶性，与患者家属充分沟通并真正认可风险后，校正患者基本状态后，亦可选择化疗，方案可选择兼顾胃肠道肿瘤和妇科肿瘤的“紫杉醇+铂类（奥沙利铂）”，因患者一般状态差，建议周疗化疗。5、患者预后极差，患者及家属需充分认知后决策。

MDT综合意见参见下方评论区！！点击此处即可到达直播讨论现场