「IDDS的局限性」颈椎管狭窄矫正术后，鞘内泵输注-脑脊液循环动力学改变一例
DrZGeng 推荐
作者: 黄琋玟 | 审核: 许双 | 编辑：黄琋玟
脑脊液（CSF）的动力学很复杂，研究表明，由呼吸和循环系统产生的鞘内脉动压力梯度会产生局部的头尾液波。这些波的大小和速度在颈部最大，越向尾端越小。
体位变动、脊柱解剖结构变化、动静脉等因素可能会影响鞘内药物的头尾运动。
而颈椎压迫性脊髓病患者最大脑脊液流量显著降低。
病例报告
患者60岁，男性，4年前多次行颈椎融合手术（C5-6颈椎前入路椎间盘切除融合术，C5-6颈椎后入路脊柱融合术），随后出现慢性颈部疼痛和颈椎管狭窄，于是放置颈胸鞘内泵（ITP）注射吗啡、布比卡因和巴氯芬治疗慢性颈部疼痛。
2周前患者跌倒后，出现进行性双侧上肢感觉运动丧失，而原本的颈部疼痛在跌倒后急剧恶化。
入院时ITP以家庭鞘内给药的标准给药，在过去24个月内没有调整ITP的参数，最后一次补充药物是在2.5个月前。患者没有使用其他阿片类药物或其他管制药物，入院时尿液药物筛查显示没有使用非法药物。
入院时的颈部MRI显示，外伤后C2相对C3出现3级前移，伴有严重的椎管狭窄和脊髓压迫（图1和图2A）。其他成像（头部CT扫描和胸腰椎MRI成像）均为正常。
图1 颈椎MRI矢状面图，显示外伤后C2相对C3的前移（白色箭头），伴有严重椎管狭窄和脊髓压迫
图2 （A）颈椎CT矢状面，显示术前C2相对C3前滑脱(白色箭头)，伴有严重的椎管狭窄和脊髓压迫。图底部(黄色箭头)可见鞘内导管的顶端 （B）CT扫描颈椎矢状面，显示术后C2相对C3前滑脱(白色箭头)得到纠正，椎管狭窄和脊髓压迫得到解决。图底部(黄色箭头)再次可见鞘内导管的顶端
入院后ITP泵设置保持不变。患者随后接受了紧急C2–3脱位开放减压复位术和C2-6后入路脊柱融合术（图2B），术中用药为静脉注射芬太尼200μg、舒芬太尼23μg、氯胺酮20mg。
患者术中情况平稳，术后顺利拔管，术后头部、颈部CT扫描均显示无急性病理改变。排除因跌倒时ITP可能出现的故障，CT和MRI也未发现鞘内导管异常。
但回到康复病房后却出现明显的精神状态改变（AMS），即嗜睡逐渐加重和通气不足；动脉血气显示难治性高碳酸血症；术后未服用阿片类药物，但瞳孔依旧缩小。
需要立即减少先前可耐受的ITP药物剂量、输注纳洛酮对抗鞘内阿片类药物的作用以及进行重症监护（图3）。
图3 鞘内吗啡和静脉内纳洛酮输注量与时间的关系图
医生把患者鞘内药物剂量减少15%，并且在接下来的48h内，纳洛酮输注从0.5mg/h减少至0.3mg/h。随后，用含有少量吗啡和布比卡因的新溶液替代原有的ITP药物：吗啡7mg/mL、布比卡因5mg/mL和巴氯芬4mg/mL（计算和测量储存药物容器，使更换药物前后的体积保持一致）。
在患者接下来ICU住院期间，ITP吗啡剂量每48–72h减少15%，随后纳洛酮输注量相应减少并在接下来的2周内持续减量至停止。最后鞘内用药设置为吗啡1.85mg/天，布比卡因1.3mg/天，巴氯芬1.06mg/天。在此期间患者未出现任何异常。
最终，患者从ICU转至普通病房，接受住院康复治疗，病情稳定。
值得关注的是，患者告知医生：在整个术后期间颈部疼痛可以耐受，且没有服用任何其他阿片类药物，也没有出现巴氯芬或阿片类药物戒断症状。
讨 论
本病例强调了椎管狭窄和脊髓压迫可能发生的解剖和流体动力学变化的重要性，以及与鞘内药物治疗的关系。
患者临床表现的病因如下：
- 颈椎管狭窄的减压复位导致鞘内药物向头端过量流动；
- 患者术前已耐受ITP药物剂量；
- 输注纳洛酮对抗鞘内阿片类药物后AMS症状改善（当纳洛酮停止或减少时症状恶化）；
- 输注ITP吗啡逐渐减少（纳洛酮需求量相应减少）后，症状持续改善。
局限性
本报告的局限性包括：
- 未进行其他支持性研究，如CT脊髓造影或ITP导管染色研究。
- 跌倒前不久拍摄的颈椎CT或MRI成像不可用。
- 该患者的AMS可能是由其他病因引起。
CSF流体动力学是复杂的，本病例表明严重椎管狭窄可能阻碍鞘内药物在头侧脑脊液分布的临床证据。术后可能需要显著减少患者在减压前耐受的鞘内药物的输注。
参考文献: Chinar Sanghvi, Tiffany Su, Tony L Yaksh, et al. Severe altered mentation due to cervicothoracic intrathecal pump after correction of cervical stenosis: a case report[J]. American Society of Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2021.
转 载 声 明
原创不易，感谢分享与转载！本篇内容版权归梧桐医学所有，如需转载或微信交流请联系平台管家Doctor张：tengtongzhisheng。
