心衰应用利尿剂「无效」？先搞清这 3 个问题 | QICC 2021

利尿剂治疗反应不佳（抵抗）是心衰患者治疗中的常见临床问题，目前对其的应对已有颇多措施，有哪些要点？在第十五届钱江国际心血管病会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的金玮教授就此问题进行了详细讲解。

利尿剂：心衰治疗中改善症状的基石治疗

金玮教授首先强调利尿剂在心衰患者治疗中的基石地位。恰当使用利尿剂是心衰治疗取得成功的关键和基础。

中国 2018 年心衰指南中提到，有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。推荐的利尿剂主要分为排钠和排水两大类，其中排水利尿剂主要为托伐普坦，排钠利尿剂分为襻利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。

图 1. 中国 2018 年心衰指南利尿剂推荐（图自讲者 PPT）

对于急性心衰，2019 ESC 利尿剂在充血性心力衰竭中合理应用的立场声明建议应进行阶梯式治疗（图 2）。

图 2. 利尿剂阶梯式治疗（图自讲者 PPT）

利尿剂抵抗

1. 概念

利尿剂治疗反应不佳（抵抗）是心衰患者治疗中一个不可忽视的问题。对于利尿剂抵抗这一概念，金玮教授提到目前无公认的定义。

2019 年欧洲共识提到应用利尿剂后 2 小时尿钠 ＜ 50～70 mEq/L 和（或）最初 6 小时每小时尿量 ＜ 100～150 mL，表明利尿剂反应不佳；

而我国心衰指南提出每日静脉呋塞米 ≥ 80 mg，或相当于上述呋塞米日剂量的其他利尿剂，仍不能达到合适的尿量（0.5～1.0 mL/kg/h）时为利尿剂抵抗。

注意：在诊断利尿剂抵抗前，必须排除血容量不足的情况。

2. 机制

利尿剂抵抗的发生机制是多因素的：涉及交感系统激活、RAAS 激活、肾单位重构、既有肾功能改变、利尿剂药代动力学和动力学紊乱以及血浆再灌注缓慢导致的血管内液体耗竭。

3. 处理

对于发生利尿剂抵抗的心衰患者，金玮教授提到一些个人经验性治疗方案，包括增加袢利尿剂剂量、改变用药途径、联合其他利尿剂及药物以及超滤等方案，同时提到这些经验性治疗方案的循证依据目前尚不充分。

图 3. 心衰患者利尿剂抵抗的处理（图自讲者 PPT）

对于新型 RAAS 抑制剂：脑啡肽酶抑制剂（ARNI），金玮教授认为沙库巴曲缬沙坦可表现出 2 种降压药和 1 种强效利尿剂的疗效。

如果患者血容量正常或出现口渴，则在开始使用沙库巴曲缬沙坦时就将利尿剂的剂量减少 1/3 至 1/2；但目前尚缺乏相关研究证实其在利尿剂抵抗中的治疗效果。

对于钠－葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT2i），金玮教授提到在非糖尿病的心衰患者中，DAPA-HF 研究、Emperor-reduced 研究证实其改善心血管预后的能力。

因此，对于利尿剂抵抗的心衰患者，也可以将 SGLT-2 抑制剂作为备选方案。但目前尚无相关研究证实其在利尿剂抵抗中的治疗效果。