老年精神病的诊断和治疗

2021年8月21日  拉吉什·坦皮，医学博士

大多数精神障碍出现在青少年或年轻人中，但有些也发生在晚年。以下是如何认识和对待他们。

尽管精神病通常出现在生命的早期，但它也可能在老年患者中首次出现。这些带来了特殊的挑战。老年精神病的发病率和死亡率明显高于年轻个体此外，当给老年人使用抗精神病药物时，不良反应的发生率更高，但一旦临床医生确定了问题的根源，他们就有了一系列可能有效的治疗选择。

原发性和继发性疾病

原发性和继发性精神障碍在鉴别晚年精神障碍时，必须区分原发性精神障碍和继发性精神障碍原发性精神病性障碍一词描述了以精神病性症状为主要临床表现的情况。原发性精神病包括精神分裂症谱系、重度抑郁症(MDD)和具有精神病特征的双相情感障碍。

继发性精神病是指精神病是继发性或相关症状，而不是该疾病的核心临床特征的疾病。继发性精神病的例子包括谵妄，神经认知障碍，由于滥用药物或处方药物引起的精神病，或由于医学或神经障碍引起的精神病现有证据表明，在老年人中，约60%的病例是继发性疾病。

诊断

全面的病史，包括附属资料，可以帮助区分主要和继发性病因急性或亚急性症状的出现可能提示谵妄或物质或药物诱发的精神病的发生。潜伏的症状可能提示原发性精神障碍，如精神分裂症谱系障碍。提示继发性精神病的特征包括症状出现的非典型年龄、独立于听觉幻觉而出现的视觉幻觉、 .没有精神病史或家族史的个体出现精神症状，体检有异常发现，或有使用处方药物或滥用非法物质的证据该图描述了晚年精神疾病的诊断。

探索治疗策略

对于继发性精神障碍，最初的治疗包括解决可能的原因，包括停用不良药物或滥用药物，或对潜在的医学或神经原因进行治疗对于这些策略无效的精神病症状，药物治疗变得至关重要。老年人应谨慎使用抗精神病药物，因为长期使用可能会产生显著的不良反应。现有的指南推荐短期使用抗精神病药物治疗精神病症状在开始使用抗精神病药物治疗前，临床医生应始终进行风险-效益分析，牢记个体的身体状况和共病性疾病。以较低剂量(成人起始剂量的四分之一至一半)开始用药，并逐渐滴定至最佳剂量，可减少不良反应的发生率。

现有证据表明，利培酮和奥氮平可能对老年精神分裂症的治疗有用一项随机对照试验研究评估了帕利培酮(在美国没有)每天100毫克在被诊断为晚发性精神分裂症患者中的使用，发现与安慰剂相比，在简短精神病学评定量表中有显著改善也有一些证据表明在患有精神分裂症的老年人中使用帕利培酮，专家共识指南建议使用利培酮1.25毫克每天3.5毫克的一线药物，老年人患有精神分裂症,其次是喹硫平在一天100毫克到300毫克,奥氮平在7.5毫克每天15毫克,或者阿立哌唑15毫克day.16 30毫克很少有人支持在老年精神病患者中使用氯氮平，可能是氯氮平显著的不良影响。

在有精神病特征的老年重度抑郁症患者中，与奥氮平或安慰剂治疗相比，奥氮平和色曲林联合治疗在治疗期间有更高的缓解率，并具有良好的耐受性在一项评估痴呆患者使用抗精神病药物的系统荟萃分析中，研究人员发现抗精神病药物在治疗精神病、攻击和焦虑方面有一定的疗效这些药物的使用通常受其AE特征的限制。研究人员指出，抗精神病药物的使用应该是在对非药物管理没有充分反应的严重精神症状。

一项评估外科和内科患者谵妄预防和治疗的荟萃分析发现，抗精神病药物治疗谵妄的疗效有限对于因痴呆而表现出严重精神病的老年人，抗精神病药物的使用也存在重大争议，美国食品和药物管理局(FDA)有一个方框警告，表明老年痴呆症患者使用抗精神病药物与死亡风险增加之间存在关联此外，与未处方抗精神病药物的年龄匹配对照组相比，在该患者人群中使用抗精神病药物增加了脑血管不良事件、代谢副作用和肺炎的风险。

抗精神病药物应尽快停止临床使用，以避免老人出现严重的不良反应。然而，关于停用药物的数据有限，特别是在精神分裂症患者中只有在满足以下3种情况中的1种或1种以上时，老年人尝试停用抗精神病药物是谨慎的做法:(1)患者对这些药物没有充分反应;(2)造成难以忍受的不良反应的;或(3)表现出长期临床缓解的个体。当由于持续的精神病症状而不能停用这些药物时，应尝试将药物剂量减少到最低有效剂量。

双侧电休克疗法已被发现是一种安全有效的治疗老年精神分裂症患者的方法，与抗精神病药物一起使用，特别是对于那些出现紧张症、攻击性、急性自杀状态或出现急性发作症状的患者。

现有数据表明认知行为社会技能训练(CBSST)、功能适应技能训练(FAST)、支持性就业、社会技能训练和老年精神病患者预防性保健项目的有效性。此外，与传统的职业康复项目相比，接受就业支持的老年精神分裂症患者有更好的工作结果和更高的生活质量。

总结

晚年的大多数精神病病例可能是由于潜在的医学或神经系统疾病和/或由于药物或非法药物的影响。原发性和继发性病因的鉴别可以通过全面的病史、全面的精神状态检查、有重点的体格检查、适当的实验室数据或影像学研究，以及对难以诊断的病例进行正式的神经心理学评估来完成。

在老年人中使用抗精神病药物是充满风险的，因为这些药物有显著的副作用，包括增加痴呆患者的死亡风险。建议老年人在最短的时间内使用最低有效剂量的抗精神病药物

及早发现和迅速消除或治疗精神疾病的继发原因，将减少弱势老年人的过度痛苦。社会心理治疗已经被发现在治疗老年人的原发性精神病方面是有效的。未来的研究应该集中在危险因素、神经生物学和晚年精神障碍的治疗，以便我们更好地理解和治疗这些不同的障碍群体。

参考：略

坦皮博士是精神病学和精神病学系主任兼教授。克利夫兰诊所阿克伦综合医院行为科学部，克利夫兰诊所精神病学和心理学系老年精神病学科主任。