病例决定老人创面预后的第一关键因素是什么？

近期接诊了较多创面患者，压疮、糖足、放射溃疡、神经性溃疡、癌性溃疡，有很多是失能老人，病人自身不能动、不能言语，甚至不能用点头来表达意愿，有的创面已经好几个月甚至好多年，有的才发现数天，这些患者基础疾病多、身体机能差，有的甚至已经是生命的最终末阶段，那么，这样的病人创面最终预后会怎么样呢？最关键的因素是什么？ 

    卖个关子，先看一例患者：80岁的爹爹，有糖尿病、高血压、冠心病、帕金森、脑梗、失能卧床多年，这次又因胸背部4期及臀部2期压疮伴有肺部感染、低钾血症、低蛋白血症由外院转入，入院时老人意识淡漠，多数时呈嗜睡状。

 查看胸背部创面，外口面积不大，约8*3CM，但皮下有潜行，深及胸椎棘突骨质，脓性分泌物及坏死组织附着，妥妥的4期压疮了。

    初次与爹爹老伴及女儿接触，能明显感觉到她们热切的治好老人的期望，也能很好的理解我们的治疗方案和风险，虽然老人的基础情况确实不好，但我有了初步治好老人的信心。 

    完成术前检查、初步评估，并进行内科疾病调理，老人情况稍稍好转。再进一步多学科评估，心内、呼吸、内分泌、神内、麻醉科一起，还是面临了难题：老人压疮在胸背，要手术就只能全麻，但因年老、基础疾病多、肺部感染尚不完全消退，长期卧床，心肺功能差，全麻还是有较大的风险！怎么办?

    与患者家属沟通：1、最积极的治疗方案：全麻下行压疮切除，感染棘突切除，一期或二期视情况行伤口直接拉拢闭合或皮瓣转移闭合。优点：能最大程度的缩短疗程，尽快得到伤口愈合，减少感染灶、降低负氮平衡，从而提高生存质量，延长寿命。缺点：风险大，手术麻醉的风险，手术刺激产生的应激反应风险，严重的话可能会直接导致患者死亡。同时还有伤口不愈合甚或加大的风险。2、保守治疗方案:以床边换药、清创为主，辅助负压吸引、结合各类中成药及先进敷料，加强护理，以时间换空间，逐步让伤口愈合。优点：相对安全，刺激小，在内科疾病控制下，即使创面不好，一般也不会过多恶化。缺点： 时间长，护理困难，因创面感染灶存在及创面渗出，对全身状况改善有明显影响。3、居中方案：局麻下清创、视情况一期或多期拉拢伤口。优点：与全麻手术方案比较，麻醉小，不进一步刺激呼吸道，减少因麻醉相关风险。缺点：麻醉不全，患者术中有一定痛苦，病灶清除程度有一定的不可预知性，可能需要多次手术，创面修复方法也不能过激，需视患者术中耐受程度而定，也可能因不能彻底清除病灶，而创面不能完全愈合。

  患者全家反复权衡后决定：因患者此次压疮已有三月余，在外院保守治疗始终效果不佳，所以决定手术，但毕竟患者高龄，基础状况差，全麻风险大，所以选择居中方案，愿意接受需多次手术甚至不愈合的风险。

  即使谈清楚了话，签了字，但在现今的医疗环境下，结合这位患者的基础状况，我仍心有戚戚：不动手术则可，一但动了，伤口不愈合甚至因清创进一步扩大怎么办？出现心、脑血管并发症怎么办？出现静脉血栓怎么办？心肺功能进一步恶化怎么办?在与患者家属的多次沟通中，我有了一个在大概的印象：这家人是通情达理的，对老人是真心孝顺的，也是理解医疗存在很大不确定因素的。所以决定：做！

   借鉴高永顺主任做胸骨感染一期缝合的经验，在局麻下按“无瘤”标准进行无菌原则下的一期病灶清除，切除感染棘突及一切病灶组织！为保险起见再放置伤口内灌洗引流管，给予术后抗生素盐水滴灌。

术中一度因局部麻醉不全、手术刺激而出现心率160次/分的情况，幸而有惊无险，暂停手术休息后缓解。最终以最快的速度和最小的麻醉完成了手术，并给予了一期创面关闭！

幸运的创面一期愈合。

再另说一例同期患者：76岁老年女性，同样多种基础疾病、同样失能卧床，骶尾部4期压疮，由他科转入，但因患者家属的不理解，不信任：“就屁股后面抓破了点皮，哪有那么大的风险，哪要做那么多的检查，你们就是要多收钱”经反复沟通也不能理解只能放弃！

    首先要感谢那些心中充满信任、积极、可以理解我们的家属！或者决定老人最终预后的，真的最关键的是家属的意见和态度。