宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的区别

定义

间质部妊娠和宫角妊娠，是受精卵着床于宫角区域不同部位的两种不同妊娠状态。间质部妊娠（Interstitialectopic pregnancy）是指受精卵着床于输卵管间质部的一种输卵管妊娠，随妊娠进展子宫圆韧带往内侧移位。宫角妊娠（Angular pregnancy）是指受精卵着床在正常子宫体腔一侧角，子宫体腔输卵管出口内侧的一种偏心性宫内妊娠，导致子宫不对称增大，子宫圆韧带往外侧移位。宫角妊娠这种偏心性宫内妊娠，其妊娠结局可足月活产，不属于异位妊娠范畴。

图1 输卵管间质部妊娠和宫角妊娠着床部位示意图

间质部妊娠和宫角妊娠妊娠结局不同，临床处置原则迥异,及时明确诊断临床意义重大。常规二维超声检查是一线的筛查诊断影像技术，经阴道三维超声成像技术子宫冠状面及斜冠状面成像评估和 MRI是有重要价值的进一步检查方式。但有时凭影像技术不能可靠鉴别，腹腔镜被认为是确定妊娠部位的最终诊断手段。间质部妊娠误诊为宫角妊娠，宫角妊娠误诊为间质部妊娠案例文献有诸多报道，两者的超声鉴别诊断，有时是一种挑战。

临床及超声诊断标准

宫角妊娠的临床诊断标准：（1）腹痛伴有子宫不对称性增大；（2）直视下发现一侧子宫角膨大，伴有圆韧带外侧移位；（3）胎盘滞留在子宫角。符合以上任一点即可诊断（Jansen，Elliot，1981）。

间质部妊娠的超声诊断标准：（1）子宫体腔空虚；（2）孕囊或不均质包块距离宫腔外侧大于1cm；（3）包裹孕囊或不均质包块的肌层厚度小于5mm（Timor-Tritsch，1992）。该标准特异性为 88%–93%，敏感性为40%。

图2 输卵管间质部妊娠病例声像图。经阴道超声旁矢状切面，示宫底外侧见一不均质包块（游标间），子宫体腔空虚。

“间质线征”（the interstitial line sign）是输卵管间质部妊娠的特异征象。所谓“间质线征”，指宫底横切面宫角区域，自子宫体腔外侧与孕囊或妊娠包块相连的线状高回声。“间质线征”特异性为 98%，敏感性为80%（Ackerman，1993）。

图3 间质线征示意图 M：子宫肌层，E：子宫内膜，GS：妊娠囊，箭头：“间质线”。

宫角妊娠这种妊娠状态，目前仍未被完全认知。这种偏心性宫内妊娠，没有超声能识别的具体解剖标示来做诊断标准，一般认为妊娠囊着床越靠近子宫输卵管出口，预后越不好。

近年，加拿大学者提出了“包绕内膜”征（surrounding endometrium,SE）方法来诊断宫角妊娠。该方法认为，凡是着床在宫腔内的妊娠囊，其周围皆有绒毛膜和蛻膜包绕，而着床于宫角区域宫腔以外的间质部妊娠，孕囊周围没有子宫内膜（蛻膜）包绕（Allison Grant，2017）。

图4 宫角部妊娠SE阳性。

图5 输卵管间质部妊娠SE阴性。

一例间质部妊娠超声诊断的启示

29岁女性患者，停经45天，验孕棒自测妊娠试验阳性，无不适，要求常规盆腔超声检查。经腹盆腔超声检查所见：宫腔内未见妊娠囊，可见最厚约7mm的无回声带；右侧宫角区域见一个22mmx20mmx22mm的妊娠囊，其内见长约4mm的胚芽，可见胎心搏动；妊娠囊包绕肌层厚约4mm，距宫内膜右侧外缘约6mm；子宫直肠可见无回声，最深约8mm。超声提示：异位妊娠，胚胎存活，如孕6+周（右侧输卵管间质部妊娠可能）。

图 6 经腹宫底部稍偏右侧横切面示：宫角区域见一妊娠囊，距宫内膜右侧外缘8mm，内膜腔见少许积液。

图 7 经腹偏右侧旁矢状切面示：宫角区域见一妊娠囊，内见胚芽见胎心搏动；妊娠囊距宫内膜腔6mm，内膜腔见少许积液。

一小时后，于本院行诊断性腹腔镜检查：见右侧输卵管间质部膨大约20mmx20mmx20mm。腹腔检查提示：右侧输卵管间质部妊娠。行右侧输卵管间质部切除+右侧输卵管吻合术。术后诊断：右侧输卵管间质部妊娠。

图8 腹腔镜下见右侧输卵管间质膨大约20mmx20mmx20mm。

间质部妊娠的超声诊断，毋容置疑经阴道超声较经腹超声更有优势。该病例宫腔少量积液的存在，提供了更好的宫腔内膜与子宫肌层超声对比分辨率，即便经腹超声亦可清晰辨别妊娠囊与宫内膜腔的相互关系，从而明确诊断。由此，试想：在无法运用经阴道三维超声技术和MRI鉴别间质部妊娠和宫角妊娠时，宫腔生理盐水灌注超声造影（salineinfusion sonohysterography，SIS）是否可以解决问题？

于是赶紧进PubMed，运气不错还真检索到一篇台湾学者的有关文献。

一种鉴别间质部妊娠和宫角妊娠的新方法

台湾学者廖迟原（音译）于2018年，报道运用SIS分别诊断一例间质部妊娠和一例宫角妊娠。

图9 36岁左侧输卵管间质部妊娠女性患者，灰阶超声矢状切面示：妊娠囊（长箭头示）紧邻宫内膜腔（短箭头示）外缘，内膜腔内见无回声液体。

图10 用彩线描绘后示图：妊娠囊（长箭头示）紧邻宫内膜腔（短箭头示）外缘，内膜腔内见无回声液体。

图11 21岁宫角妊娠女性患者。灰阶超声右旁矢状切面示：右侧宫角区域见妊娠囊，包绕妊娠囊肌层厚度2.2mm。

图12 SIS造影后右旁矢状切面示：妊娠囊位于宫腔内，周围环绕无回声，包绕肌层最薄处2.2mm。宫角妊娠诊断明确。

关于间质部妊娠和宫角妊娠的几点认识

• 包绕妊娠囊肌层厚度，不是鉴别两者的可靠指标。 AllisonGrant等44例间质部妊娠和宫角妊娠回顾分析，包绕肌层厚度小于5mm，出现于96% 的间质部妊娠病例，同时也出现于50%的宫角妊娠病例。
• 妊娠囊与宫内膜腔关系的明确，妊娠囊位于内膜腔内还是外，是两者鉴别诊断的最可靠依据。
• 宫角妊娠尚处未清楚认知阶段，可能并不像文献报告的那么少见或罕见。因为囊胚着床于内膜腔宫角不同部位，虽胎盘位置不会移行，但妊娠囊及胚胎（或胎儿）可往宫腔中央部位生长，导致子宫形态不对称膨大并不明显，相应并发症的风险减低，多有较好的妊娠结局，从而未得到诊断。