病例【教训】剖宫产中割破膀胱

女，28岁，G1P0。

因“停经36+3周，下腹痛伴阴道流水6小时”入院。彩超提示:胎儿双顶径9.2cm，股骨长6.8cm，胎盘位于后壁，厚5.3cm，羊水指数6cm。胎监提示:晚期减速一次，微小变异。宫内复苏后复查胎监仍然是微小变异。患者下腹部压痛明显，宫口开一指尖，宫颈容受80%，阴道流水，无阴道流血。

跟患者及家属谈了手术，决定急诊行剖宫产。

患者是初产妇，做阴道检查都需要三个人，两个人分别掰左右腿，一个人负责查，一碰就喊痛乱扭。

护士小姐姐做术前准备，备皮导尿，患者一样不配合。尿管插进了阴道，由于患者一直夹腿，护士打好球囊轻轻扯了一下，没有滑脱，有液体流出，误以为就在尿管里了。就送下去做手术了。下到手术室，尿袋里仅有约5ml液体（巡回护士姐姐后来说的，我当时没有注意，没亲眼查看）。

消毒前听了胎心，3分钟内掉了两次到80次/分钟。我就急了，忙着开腹。马上进到腹膜，我们看到的是薄薄的一层膜，下面是鼓鼓囊囊的一团水，当时我心里想的是子宫破裂了吗？二线想的是有腹水吗？就是没有怀疑过是充盈的膀胱，一般来说，导尿的情况下膀胱是不会胀成这样的。没有这个意识，反而在我的慌乱下，切开了那层膜，淡黄的尿液夹杂着尿骚味就喷出来了，我们终于意识到，遭了，割破了膀胱。然后顺着摸了摸，没有摸到导尿管的球囊。

然后顺利把小孩娩出，胎盘娩出查看，有1/4面积的剥离面，这就是胎监不好的原因。缝完了子宫后，请泌尿科老师缝了膀胱，破口有3cm。

关了腹后，查看导尿管，确实是在阴道里，球囊完好无损地从阴道里拔出来了。之前之所以能够导出5ml的液体，是因为该患者胎膜早破，那是羊水。

患者极其不配合的情况下，导尿到了阴道里，又因为患者胎膜早破，正好羊水流出来，让人误以为是导出来的尿。

虽然这件事是护士小姐姐开头错了，但是，就算是这样，我也应该在很多地方可以避免割破膀胱，可是，因为没有这个意识，最后导致了这样的结果。

1.突然想到，以前主任手术之前，都会查看尿袋，我并没有注意到这个细节，不以为意。殊不知，妇产科的很多手术都跟膀胱输尿管关系紧密，所以术前导尿是非常重要的一个环节，空虚的膀胱会降低术中误伤膀胱的可能。查看尿袋最直接简单。

2.分开肌肉后看到的那层膜，下面鼓囊囊的水，可以是子宫破裂，可以是大量腹水，也可以是膀胱，至少该查看一下尿袋。但是我现在又在想，就算当时我们想到了会不会是充盈的膀胱，我们该怎么做呢？因为已经分到只剩下那一层薄薄的膜了。

3.我切口的位置在耻骨联合上两横指，以前从未遇见过膀胱的阻挡，虽然最开始也问过主任，切子宫的时候如何保证没切到膀胱上，主任说，找到膀胱反折腹膜，推下去，况且膀胱明显要比子宫浆膜层厚很多。可是，万万没想到，我以为是腹膜的那一层是膀胱啊。

割破了膀胱这件事，真的觉得好沮丧好对不起那个患者，接下来是2-3周的留置尿管，想想都觉得很痛苦。