蛛网膜下腔出血

【发病机制】

脑动脉瘤好发于动脉分叉部，80％～90％位于基底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见，一般为单发，约20％为多发。脑血管畸形常见于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面，可分为动静脉型和毛细血管型。

当血液进入蛛网膜下腔后，主要积聚于脑底部各脑池及脑沟中，亦可引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿。约30％～70％的患者早期即可出现急性梗阻性脑室扩张积水，约5％的患者出现不同程度的正常压力性脑积水。此外，血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种缩血管物质（如氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素、5－羟色胺等）刺激血管，使部分患者发生脑血管痉挛，严重时导致脑梗死。

1．蛛网膜下腔出血的临床表现

（1）发病年龄 各个年龄组均可发病；脑血管畸形破裂多发生于青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，高血压脑动脉硬化发生出血者以老年人为多；男女性别差异不大。

（2）发病诱因 绝大多数为突然起病，部分患者可有情绪激动、咳嗽、排便等诱因。

（3）症状与体征 临床表现与出血病变的部位、大小等有关。病情轻重取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受阻程度等。起病时最常见症状为突发剧烈头痛、恶心呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短暂意识不清，甚至昏迷。少数患者可有精神症状、头昏、眩晕、颈背痛及下肢痛。大多数病人于发病数小时后有明显的脑膜刺激征（颈项强直、kernig征阳性）。少数患者可伴有一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交通动脉瘤破裂。眼底检查可发现玻璃体膜下片状出血，出血仅见于少数患者，但对于本病诊断价值很大。10％病例可见视乳头水肿。

60岁以上的老年患者临床表现常不典型，头痛、呕吐及脑膜刺激征都不明显，而意识障碍相对较重，应引起注意。个别极重型的患者可很快进入深昏迷，出现去脑强直、脑疝而迅速死亡。在出血后第2～3天可有发热，体温38～39℃。若出血停止，通常2～3周后头痛和脑膜刺激征也逐渐减轻或消失。

2．蛛网膜下腔出血的诊断与鉴别诊断（1）诊断依据

①首先应明确是否为蛛网膜下腔出血，并与其他能引起脑膜刺激征的疾病相鉴别。

②确定引起SAH的病因。

③突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，即高度提示本病。

④头部CT见大脑的脑沟、脑裂、脑池内有出血性高密度影即可确诊。

（2）鉴别诊断要点

①各种脑膜炎均有头痛、恶心呕吐和脑膜刺激症状，但起病不如SAH急骤，且开始即有发热，腰穿脑脊液可资鉴别。

②疑似脑出血时与常见脑血管病鉴别。

3．蛛网膜下腔出血的常见并发症？

①再出血 以5～11天为高峰，大多发生在1个月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高。再出血的临床表现是在治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。

②血管痉挛 通常在出血后1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。

③急性交通性脑积水 指起病后一周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，主要为脑室内积血引起。临床表现主要为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。

④正常颅压脑积水 出现于本病的后期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。