一文讲解头痛的16种常见病因，并详细介绍偏头痛的治疗。非常详实，值得收藏。

每个人几乎都有过头痛的经历，它的普遍性仅次于感冒，也是临床神经科常见的疾病。虽然偶尔头痛未必会被诊断为疾病，但仅就临床患病率而言，头痛率也达到了20%左右。

头痛可分为两大类，即原发性头痛和继发性头痛。

• 常见的原发性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经痛等；
• 常见的继发性头痛包括颅内病变引起的头痛，如蛛网膜下腔出血、海绵窦血栓形成等，包括中耳炎、青光眼引发的头痛，还有全身疾病引起的头痛，如高血压、感冒等。

现总结16种神经科常见头痛，分类如下。

原发性头痛

▌ 偏头痛

偏头痛的终生患病率为18%，为最常见头痛之一。常发生于头部一侧，具有单侧性，搏动性或跳动性，常持续4-72小时，发作时可伴畏光、恶心、呕吐等不适，部分患者有视物模糊等症状，可严重影响患者日常工作和生活，常需要用止痛药物来缓解疼痛，部分女性患者偏头痛与月经期有明显关系。

▌ 紧张性头痛

紧张性头痛相比偏头痛而言，其发病率更高，起病缓慢，逐渐加重，可持续数日或数年，疼痛部位为双侧眉弓上方、颈项部及双侧枕部，常在情绪紧张、激动或者劳累、熬夜之后出现，类似头顶上戴了个帽子，常表现为钝痛，有压迫感、胀满感、紧箍感、束带感等，也可感觉头肩部沉重。目前以药物治疗、物理治疗为主。

▌ 丛集性头痛

丛集性头痛病因尚不明确，可能与遗传、中枢神经介导慢性生物紊乱有关，多为急性起病的严重单侧头痛，可反复发作，疼痛位置多为单侧眼眶、眶上、眼球后及太阳穴处，较少见，呈尖锐、爆炸样、非搏动性的重度或极重度疼痛。目前可通过高浓度吸氧，药物及神经电生理等治疗。

▌ 三叉神经痛

三叉神经痛发病高峰年龄在48-59岁之间，常发生于眼部区域，为三叉神经的眼部分支区域，疼痛最剧烈的部位集中在眼眶、眶后、颞区和额区，有时会累及枕区、上颌部、颈部、耳和牙齿，偶尔还会放射到同侧肩部和手臂。

这种头痛的痛感极重，这种会出现针刺感、烧灼感，以及跳痛、锐痛、电击痛、撕裂样疼痛、钻痛等。原则上首选药物治疗。

继发性头痛

1、颅内病变引起的头痛

▌ 蛛网膜下腔出血

多数病人将蛛网膜下腔出血引发的头痛描述为一生中最严重的头痛，是一种严重的、突然发作的剧烈头痛，部分是由于颅内压增高引起，为局限性或全头痛，可伴有其它神经系统缺损的症状、体征，如剧烈恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等。早期头颅CT、腰椎穿刺可明确诊断，蛛网膜下腔出血的病因有动脉瘤、动静脉畸形、血管炎、结缔组织病等。

▌ 脑出血

脑出血的多数患者有高血压病史，多在活动中或情绪激动时突然起病，可表现为全脑头痛，同时伴恶心呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征等。

需行头颅影像学检查明确诊断，高血压脑出血最常见的部位为基底节区，脑出血常见原因有脑淀粉样变、动静脉畸形、血液病、烟雾病等。

▌ 颅内静脉系统血栓形成

颅内静脉系统血栓形成引发的头痛常伴有颅内压升高或局灶性神经功能缺损症状，口服避孕药、妊娠或产后、肿瘤、血液高凝状态、凝血因子缺乏等患者为高危人群。

头颅MRV可发现相应的静脉窦闭塞、静脉显影不良、侧支静脉扩张、板障静脉和头皮静脉显像等征象。

▌ 颅内占位

颅内占位一种不常见的头痛类型，常以突发的剧烈头痛，在数秒钟内达到高峰，持续数分钟至数小时后头痛迅速消退为特征，这种类型可能与意识改变或跌倒有关。

头痛程度为轻至中度，性质为钝痛，持续性或间断性，疼痛位于双额部，可因改变体位或增加颅内压的动作，诸如咳嗽、喷嚏及用力排便等而加重。

经典的该类头痛在早晨睡醒时最明显，并伴有恶心呕吐，头颅影像学可明确诊断。

▌ 可逆性脑血管收缩综合征

发作时多有诱发因素，如运动、游泳、情绪不良、压力、咳嗽等。患者多描述为霹雳样、雷击样头痛，多在几分钟或几小时内缓解，复发多次发作，严重程度恶化，可伴有其它神经功能缺损症状。

MRA或血管造影检查可见串珠样血管改变，20%的患者可能发生缺血性或出血性脑卒中，产后期是一种危险因素。

2、全身疾病引起的头痛

▌ 高血压性头痛

高血压性头痛是指当脑血管内压力急剧增高时，可出现头痛、头晕、恶心等症状，疼痛部位大多集中在枕部和颞区，有时会感觉头部沉重，有压迫感。在血压平稳后，头痛症状通常会慢慢消失。

▌ 低颅压性头痛

低颅压性头痛患者常为中等程度双侧对称性钝痛或胀痛，特征是坐位或站位时明显，卧位可很快缓解，患者可伴有恶心呕吐、颈痛、头晕、复视、视物模糊等，严重者可出现小脑扁桃体下疝、硬膜下或硬膜外出血等表现。

多数病因为接受腰穿后有渗漏。诊断首先增强MRI，可见广泛的硬膜强化、硬膜下或硬膜外积液或出血、大脑下沉等，腰穿脑脊液压力降低。

3、其他相关头痛

▌ 窦性头痛

窦性头痛多见于鼻窦感染，疼痛部位在鼻窦周边，包括颧骨、前额或鼻梁，可伴随流鼻涕、耳朵胀满、脸肿、发热等症状。

▌ 中耳炎引起的头痛

常发生于患耳同侧，耳部神经末梢非常丰富，如果中耳炎症直接刺激到耳神经末梢，就会引起患耳同侧的偏头痛，痛感有时比较强烈，严重的中耳炎可能引发颅内并发症。

▌ 青光眼引起的头痛

青光眼引起的头痛常发生于前额，青光眼急性发作可致眼内压急剧升高，出现较剧烈的头痛，位置多为前额、颞区，以及眼眶周围，可伴随反射性恶心、呕吐等症状。

▌ 药物过度使用性头痛

药物过度使用性头痛是指长期过量使用止痛药物后出现的频繁发作的头痛，患者常有持续性头痛史，并长期使用头痛急性对症药物；头痛几乎每天发生，且几乎持续整天时间，呈轻至中度钝痛，双侧或弥漫性疼痛，有时局限于额或枕部。

▌ 疱疹后神经痛

以持续的剧烈的刺痛或烧灼样疼痛、感觉迟钝为特征，多有带状疱疹的病史。

临床快速总结头痛特点“四步走”

■ 第一步：头痛部位

疼痛部位，即“哪里痛”，首先要明确头痛具体在什么部位，以及是否始终固定在一个区域，还是到处跑。

■ 第二步：头痛性质

不同疾病导致的头痛，性质是不一样的。例如，脑部肿瘤的疼痛是一种隐隐的胀痛，呈进行性加重；血管破裂痛是一种剧烈的疼痛；紧张性头痛是一种压迫感、紧箍感等。

■ 第三步：头痛程度

头痛的程度，即“痛得如何”，判断病人头部疼痛的程度，临床医生有时会让病人打分，0分算不痛，1～3分算轻度疼痛，4～5分算中度疼痛，6～7分算中重度疼痛，8～9分算重度疼痛，10分算极重度疼痛。

■ 第四步：头痛发作的次数和频度

头痛发作的次数和频度，即“痛多久”，对诊断头痛非常重要。

除头痛外，还要询问患者是否还有别的不适症状，例如恶心呕吐、畏光畏声、结膜充血流泪等症状，这些可以帮助我们迅速判断患者头痛的病因，为进一步治疗提供了重要依据。

偏头痛是最常见的头痛之一，如何治疗？可以使用哪些药物？下面我们继续详细地讲讲偏头痛的治疗。

偏头痛给患者造成严重的健康和经济负担。虽然目前偏头痛无法根治，但通过相关治疗可以有效控制偏头痛发作频率及程度。因此，临床医生应该积极地开展各种形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标。

这一期将继续用思维导图的形式，来讲述偏头痛的治疗， 偏头痛的治疗主要有一般治疗、急性发作期药物治疗和间歇期的药物预防， 此外非药物干预手段（包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等）对偏头痛治疗同样有效。

一般治疗

识别并避免偏头痛诱发因素很重要。偏头痛常见的诱发因素包括药物、食物以及理化因素。此外，睡眠不规律或睡眠不足、饥饿或饱食、压力过大、缺乏锻炼、天气变化、女性经期等均可诱发偏头痛。

药物治疗

偏头痛急性期药物治疗的目的是快速、持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活。

▌ 选择方法

分层法：基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药。

阶梯疗法：每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗，如治疗失败再给予特异性药物治疗。

▌ 药物治疗有效性标准

①用药2h后无头痛；

②用药2h后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或VAS下降50%以上）；

③疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效；

④在治疗成功后的24h内无头痛再发生或无需再次服药。

▌ 非特异性药物的选择

非特异性药物主要为NSAIDs及其复合制剂，止呕剂等，有严重的恶心和呕吐时，应选择胃肠外给药。同时，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。

▌ 特异性药物的选择

特异性药物主要为曲坦类、麦角胺类及降钙素基因相关肽受体拮抗剂。不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。

同一个患者，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一次无效，可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类，故麦角胺类药物仅作为二线选择，但其作用时间长，头痛复发率低，故发作时间长或经常复发的患者可选用麦角胺类药物。

药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。

预防性治疗

头痛程度轻，发作频率低的偏头痛患者，一般急性发作期经过非药物治疗及药物治疗均可缓解。但存在以下情况者，需要考虑预防性用药。

1、偏头痛发作时使生活质量、工作和学业严重受损；

2、每月发作频率2次以上；

3、急性期药物治疗无效或患者无法耐受；

4、存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；

5、连续2个月，每月需使用急性期治疗6～8次以上；

6、偏头痛发作持续72h以上患者。

预防性治疗的目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效。通常首先考虑证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌证或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。避免使用患者其他疾病的禁忌药及可能加重偏头痛发作的治疗其他疾病的药物。

预防性用药3-4周才能判断疗效，应从小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。一般观察期为4～8周，有效性指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。

相比2016版《中国偏头痛防治指南》，2017年《台湾偏头痛治疗准则》中预防性用药相对更加简洁实用：

非药物治疗

除了药物治疗，非药物疗法如针灸疗法、放松训练、热生物反馈结合放松训练、肌电反馈和认知行为疗法也有很好的证据支持它们在偏头痛预防中的应用。考虑与卵圆孔未闭导致的年轻患者的头痛，卵圆孔封堵术效果肯定；慢性偏头痛也可考虑采用肉毒素注射等方法进行神经阻滞达到止痛效果。

总结

大约38%的发作性偏头痛患者可以从预防性治疗中获益，但只有不到13%的患者服用预防性药物。

预防性用药建议第一线为β受体阻断剂，第二线为抗癫痫药物、钙离子阻断剂和三环抗抑郁药。预防用药必须由小剂量开始，并缓慢增至有效剂量，减少不必要之副作用及不良耐受性。

合并数种药物的经验法则，虽然缺乏临床实证，但对于某些患者确实有效，常见如β受体阻断剂合并三环抗抑郁药或抗癫痫药物等。

此外，患者教育亦相当重要，不适当之剂量、持续用药时间过短、病患顺从性差、或短期痊愈的预期心理，常是治疗失败的原因之一。

治疗偏头痛一般需持续6个月，待治疗改善后逐渐减药和停药。用药期间必须注意患者的复发率。如停药后头痛频次增加，可再重复先前治疗。当治疗效果不显著时，有时是剂量不足，因此最好有3-4周的调整剂量及观察期。