一生中最剧烈的头痛-SAH

病例信息

患者性别：女

患者年龄：95岁

主诉：因“突发意识不清7小时余”入院。

简要病史：患者于7小时余前吃中饭时突发意识不清，头撞到桌面，呼之不应，无抽搐，家属拨打120送我院急诊，测脉搏105次/分，呼吸14次/分，血压：207/92mmHg，SPO2 95%，至急诊后出现呕吐2次，为胃内容物，行CT检查提示：蛛网膜下腔出血破入脑室系统；予以氨甲环酸止血、尼莫地平防止脑血管痉挛、乌拉地尔控制血压，请神经外科会诊考虑“动脉瘤破裂出血”建议行CTA明确诊断及手术治疗，患者家属经商讨后拒绝CTA检查及手术治疗，要求行保守治疗，经我科会诊后以“蛛网膜下出血、脑血管意外、高血压”收住院治疗。

体格检查：P:95次/分R:28次/分，BP:153/76mmHg（乌拉地尔控制），昏迷，双侧瞳孔不等大等圆，左侧3.0，对光反射迟钝，右侧眼疾无法观察，白内障，约5.0mm，颈项稍强直，四肢肌力无法判断，肌张力高，左侧病理征（+），右侧病理征（-）。

辅助检查：生化：肌酐128.9umol/L↑，钠146.3mmol/L↑。CT平扫：1.蛛网膜下腔出血破入脑室系统；2.老年脑改变；3.考虑两肺少许炎症，随诊复查。

临床诊断：1、蛛网膜下出血；2、脑血管意外；3、高血压；4、肾功能不全

治疗经过：止血（氨甲环酸0.5g）、乌拉地尔控制血压（160mmHg以下，但应避免低血压）、预防脑血管痉挛（尼莫地平5ml：1mg/h泵入）、止痛，余治疗主要予以控制体温、维持内环境稳定、控制血糖＜11.1mmol/L等，密切观察患者是否会突发癫痫、再出血可能。

讨论：SAH临床表现为：头痛、恶心呕吐、精神症状（谵妄、昏迷）。神经系统查体：颈强直、脑膜刺激症状、III/IV脑神经麻痹导致眼部症状（眼球运动、瞳孔、对光反射）。

处理分析

患者家属拒绝CTA或DSA检查，无法明确病因，其占所有脑卒中的5%到10%。通常由脑底部或脑表面血管破裂引起，血液流入蛛网膜下腔。SAH的主要病因是颅内动脉瘤破裂，约占85%。

主要治疗方式介入血管支架！

总结与讨论

评分系统：GCS评分、Hunt-Hess、 WFNSS 、Fisher评分等

SAH的预后较差，病死率高达45%，存活者中残疾率也较高。约10%的患者在接受治疗前死亡，30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率约为50%，2周内再出血率为20%-25%，6个月后的年复发率为2%-4%。

保守治疗，亚低温何时使用？至今没见过将体温控制在32-35摄氏度的

颅内压监测：不手术置入颅内压监测仪，怎么评估颅内压啊？腰大池引流顺便监测压力？