心脏解剖新知识点：“二尖瓣环分离”与“二尖瓣-主动脉幕帘”

今天和大家聊聊二尖瓣瓣环最新的解剖研究和二尖瓣-主动脉幕帘。

1、二尖瓣瓣环。

上图

上图是通过软件重建的二尖瓣瓣环，可以看到瓣环的形态随心动周期变化。

二尖瓣环主要存在三种运动形式：1. 瓣环括约肌样收缩；2.漂移运动；3.瓣环折叠；

二尖瓣部分后叶附着于心肌，心肌收缩/舒张会牵扯二尖瓣呈括约肌样运动；舒张期二尖瓣环向心房侧位移，收缩期瓣环向心室侧位移称为漂移运动；收缩期瓣环收缩，面积减小并“隆起”呈明显的鞍形，瓣环折叠是为了避免二尖瓣瓣叶变形、褶皱。

正常成年人心脏的二尖瓣瓣环呈“鞍形”，在一些病例研究中提出二尖瓣瓣环的这种“鞍形”的形态，会随年龄或心脏基础疾病而变化。换句话，年龄越大、心脏基础疾病越多越重，那么二尖瓣瓣环的“鞍形”形态越趋于平坦，另外，二尖瓣环平面与主动脉瓣环平面的夹角也越大。

来看看二尖瓣环分离的定义：二尖瓣环分离是二尖瓣后瓣叶附着体与左心室基底心肌之间的纤维性分离，换句话，是指心房、瓣膜、心室连接处的二尖瓣环的正常结构缺失，二尖瓣后叶附着在心房壁上。

美国有一位大侠叫 Hutchins，他在早期解剖了约翰霍普金斯医院里的900个尸体心脏（牛X…...），用以研究二尖瓣环分离与二尖瓣脱垂和心律失常的关系，后来又通过一系列影像手段证实其确实存在相关性。当然有不同的学者有不同的看法，但苦于缺乏证据，其文章如下。

甚至，以往我们也这样认为。但事实是这样吗？

NO NO！！

来看看这篇欧洲心脏病学会的文章，2020年12月收稿，2021年2月短短两三个月就发出来的文章。

这篇文章回顾分析了98例正常成年人的心脏CT扫描，并对二尖瓣进行了多平面图像重建，定量瓣叶周长、二尖瓣附着在瓣环上的分布角度和瓣环最大分离宽度。

结果发现：96%的正常人存在二尖瓣环分离，呵呵。

以往我们认为的二尖瓣环分离是病理状态，甚至之前有许多的研究认为二尖瓣环分离和瓣膜脱垂、心律失常等息息相关，这篇文章直接颠覆了我们的认知。换句话，二尖瓣环分离在正常人普遍存在，分离的区域主要在二尖瓣后瓣P1和P3区域。那么二尖瓣脱垂、心律失常和咱们的二尖瓣环分离有关系吗？有相关性，但不是因果关系，不是因为瓣环分离才导致的瓣叶脱垂和心率失常。以前认为二尖瓣环分离是病理，现在才发现是生理！

最有代表性的那位美国大佬 Hutchins 的 “900场巡回演唱会” 之所以得出那样的结论，是因为缺乏对照，缺乏正常二尖瓣环分离的三维影像数据，但是前人的努力与贡献不可磨灭。

有研究粗略统计以往二尖瓣环分离超声检出率约10%，CMR约20%，解剖学约30%，CT是比较全面的一个影像评估手段，尤其多平面三维重建，可以全方位的获取信息。下图是文中作者利用软件进行CT多平面图像重建评估二尖瓣。（ 常用的收费读图软件有OsiriX、3Mensio，免费的有Radiant，3Mensio是比较成熟的软件，目前主要用于TAVR评估）

那么问题来了，二尖瓣环分离对我们临床有什么意义呢？

外科视野手术二尖瓣环成型、换瓣等，需要注意瓣环分离的区域，避免过度操作引起穿孔；二尖瓣修复手术TMVr，要么腱索植入，要么瓣环成型，也是需要注意后瓣P1P3的分离区域；TMVR根据路径和瓣膜固定方式等也非常需要注意该薄弱区域，避免不必要的损伤（如损伤后导致填塞、室壁瘤等并发症）。另外是否对冠脉介入有影响，需要注意些什么？

影像评估主要是术中和术后，术中无论是DSA还是超声，都需要注意介入器械在这个区域的活动，避免过度的操作。术后随访超声、CT、CMR都可以，首选超声，目的是评估有无并发症，和瓣环分离区域的关系，已置入装置对瓣环分离区域有无影响等。

以上内容主要是向大家更正一个不同于以往的解剖认知：二尖瓣环分离是人人都分，人人都离，而且，是原生态的分离。

2、下来简单聊下二尖瓣-主动脉幕帘

幕帘，帘子呗，比较形象的描述了二尖瓣与主动脉之间的关系，有种犹抱琵琶半遮面、近在咫尺却遥不可及的感觉。

所谓的二尖瓣-主动脉幕帘，解剖是指二尖瓣前叶合页线向上延伸至主动脉无冠窦与左冠窦之间的左叶间三角、两侧由左右纤维三角构成的一个类长方形区域，该区域主要成份是纤维结缔组织，具有一定厚度、高度和面积。（如下图）

这个幕帘区域无可厚非的会受到年龄、心脏基础疾病的影响，那么在瓣膜置换领域，评估二尖瓣-主动脉幕帘区域的影像学特征对手术有无价值？

单纯TMVR或TAVR或许问题并不大，那么在已置换了二尖瓣，需要做TAVR的患者，或已置换了二尖瓣及主动脉瓣双瓣，需要做瓣中瓣的患者，亦或二尖瓣与主动脉瓣同时置换这三种情况的时候，评估该区域的影像学特征，是否对手术有帮助呢？

就此而提出的问题是，是否可以通过术前对幕帘区域进行影像学评估，作为避免二尖瓣-主动脉瓣双置换瓣互相影响的影像学评估点之一。就目前而言，暂时没有对幕帘区域的影像评估定量定性参数或相关参考。下图为二尖瓣-主动脉幕帘在几种影像学上显示的情况。

本文二尖瓣-主动脉幕帘这个词，来源于欧洲心脏病学会这篇主题为影像学评估二尖瓣环解剖的文章，想多了解的朋友可以看看。

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