【晚期肺癌病例分享】什么样子的肺癌患者坚持治疗了6年还是复发了两次？

病史介绍：

患者男，58岁，农民，吸烟史2400支/年，余既往史、个人史、家族史无殊。

2013年04月30日因“体检发现右肺占位20天”入院。入院七天后当地医院胸部增强CT结果为：右肺门占位伴右下肺炎症，左下肺门旁小结节，两侧肺门、纵隔未及肿大淋巴结；同年04月15日当地医院支气管镜示：右下肺基底段支气管开口新生物。

气管镜活检病理：

右下肺基底段支气管开口鳞状上皮重度异型增生，癌变，鳞癌首先考虑。

入院查体：

PS评分0-1分。双侧锁骨上颈部未及肿大淋巴结。两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。

肺功能：

FVC  2.31L（67%）;FEV1 1.98L（70%）

初步检查结果图

2013-05-03 CT图像：上腹CT扫描未见明显占位灶；全身骨显像、颅脑MRI、肿瘤标志物等均未见异常。

图1 右肺病灶肺窗

图2 右肺病灶肺窗

初步诊断：右肺鳞癌，中央型，cT2N0M0；左肺结节。

第一次讨论——初始治疗

1、讨论结果

建议患者首先手术切除右侧病灶，根据患者术后肺功能结果，选择手术切除左侧病灶或放疗。

2、初始治疗

患者于2013-05-10在全麻下行胸腔镜右下肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。手术以及恢复过程顺利。

3、术后情况

图3

术后常规病理：（右下）肺段支气管管壁浸润型（瘤体2.8×2.5×1.6cm）鳞状细胞癌伴坏死（高分化70%，中-低分化30%），浸润段支气管壁全层。转移或浸润至（第2组）0/2只、（第4组）1/5只、（第7组）0/3只、（第9组） 0/2只、（第10组）0/5只、（第11组）0/5只、（第12组）1/3只淋巴结。

IHC：P40 +, P63 +, CK5/6 +, TTF-1 -, NapsinA -, CK7 +/-

病理分期：pT2N2M0 IIIA期

第二次讨论——下一步治疗

1、三维图像

图4 病理分期：pT2N2M0 IIIA期

2、讨论结果

建议患者首先行右侧肺癌术后辅助放化疗，再处理左侧病灶。

3、第二阶段治疗

• 2013-06-13至2013-08-17：予患者以GP方案4周期静脉化疗吉西他滨1.6g静滴d1/8+顺铂37mg静滴d1-3。
• 2013-08-30复查胸部CT：右下肺癌术后改变。左下肺背段结节与前相仿，考虑原发周围型肺癌可能大，建议穿刺活检。
• 2013-09-17开始行辅助放疗：右侧肺门、支气管残端及纵隔淋巴引流区 PTV DT50Gy/25F；周围正常组织限制剂量：双肺V20=12%，V30=20.7%，心脏V40=16.8%，脊髓最大剂量=41.5Gy。
• 2013-12-02复查胸部+上腹部增强CT示：右肺恶性肿瘤术后改变；左下肺背段结节灶，较前增大，周围型肺癌首先考虑；上腹CT扫描未见明显实质灶。
• 2013-12-03支气管镜示：右下肺癌术后，支气管残端及其余气管内未见新生物。
• 2013-12-04肺功能示：FVC 2.10（61%），FEV1 1.81（64%）全身骨显像、颅脑MRI、肿瘤标志物等均未见异常。

图5 初步诊断：左下肺结节，癌可能性大；右下肺鳞癌术后化放疗后，pT1N2M0，IIIA期

4、术后情况

图6

术后常规病理：（左下肺叶）结节型（瘤体2×1.5×0.8cm）浸润性腺癌（腺泡为主型60%，贴壁20%，乳头15%，实性5%）。（第5组）2只、（第6组）3只、（第9组）1只、（第10组） 6只淋巴结慢性炎。

IHC：ROS1 (-), c-MET (+/-), NapsinA (+), TTF-1 (+), CK5/6 (-), P40 (-), P63 (-), CK7 (+), SY (-), CgA (-), CD56 (-), Ki-67 (+,10%), ALK(D5F3) (-)

病理分期：pT1cN0M0 IA期

5、第一次复发

• 2016-10-09：因“扪及右侧锁骨上肿物1周”来院就诊
• 2016-10-16：胸部+上腹部增强CT示：双肺癌治疗后改变；右侧锁骨上新发多枚肿大淋巴结，考虑转移；上腹CT扫描未见明显实质灶。（全身骨显像、颅脑MRI、肿瘤标志物等未见异常。）

图7 右侧锁骨上多枚转移性肿大淋巴结

• 2016-10-19超声引导下穿刺，常规病理示（右锁骨上）纤维结缔组织内见转移性低分化癌（结合免疫组化，符合鳞癌）；IHC：P40 (+), P63 (+), CK5/6 (+), NapsinA (-), TTF-1(-)；EGFR（ARMS）：野生型。

临床诊断：

• 右肺鳞癌术后右侧锁骨上转移，rT0N3M0，IIIB期；
• 左肺腺癌术后，pT1N0M0，IA期。

第三次讨论——区域淋巴结转移IIIB期患者的治疗

1、讨论结果：建议患者同步放化疗

2、第一次复发：

• 右侧锁骨上转移淋巴结同步放化疗：患者于2016-10-21至2016-12-23接受右侧锁骨上转移淋巴结同步放化疗。放疗处方剂量6000cGy/30F，放疗过程顺利。
• 放疗期间予以6周期TC方案每周化疗：紫杉醇90mgQW+卡铂230mgQW，化疗过程顺利。
• 放化疗结束后，2017-03-10复查胸部+上腹部增强CT提示：右侧锁骨上多枚转移性肿大淋巴结，较前明显缩小。
• 疗效评价：PR。
• 治疗结束后，患者继续定期复查

3、 第二次复发：

• 患者于2019-03-27于我院复查胸部+上腹部增强CT提示：

1. u双肺癌治疗后改变。
2. u右锁骨上小淋巴结显示。
3. u肝脏S1段及S5段、左侧肾上腺新出多发占位，转移瘤首先考虑。

全身骨显像、颅脑MRI、肿瘤标志物等未见异常。PS评分1分

• 2019-03-30我院超声引导下穿刺病理示：（肝脏）低分化癌，结合形态及病史符合转移性鳞癌。PD-L1（22C3） 免疫组化检测：TPS 65%

临床诊断

• 右肺鳞癌术后，右侧锁骨上复发后，肝转移，肾上腺转移，rT0N3M1c，IVB期。
• 左肺腺癌术后，pT1N0M0 IA期。

第四次讨论：晚期肺癌患者的治疗

1、 讨论结果：建议患者免疫联合治疗

2、 第二次复发：

患者于2019-04-08、2019-04-29接受2周期TC方案化疗+免疫治疗

• 紫杉醇（白蛋白结合型）200mg d1/8+卡铂570mg d1+PD-1单抗。
• 第2周期治疗期间，患者逐渐出现左侧腰部轻微酸胀痛，NRS 2分。
• PS评分1分

2019-05-18复查腹部增强CT提示：

• 肝脏S1段及S5段转移瘤，范围较前有缩小，但实性部分较前有增多。
• 左侧肾上腺转移瘤，较前有增大。

2019-05-20查全身骨显像未见明显异常。

第五次讨论：二线治疗

1、 讨论结果：建议患者继续原免疫联合治疗 + 左侧肾上腺转移瘤SBRT治疗

2、 第二次复发：

• 患者于2019-05-28至2019-06-03接受左侧肾上腺转移瘤SBRT治疗：DT 40 Gy/5F
• 2019-06-07、2019-06-28再接受2周期TC方案化疗+免疫治疗：紫杉醇（白蛋白结合型）200mg d1/8+卡铂570mg d1+PD-1单抗。
• 2019-07-18复查腹部增强CT提示：肝脏S1段及S5段转移瘤、左侧肾上腺转移瘤均较前明显缩小好转。
• 放疗后，患者腰部疼痛感明显缓解。

3、 晚期二线治疗：

• 于2019-07-19开始PD-1单抗 Q3W至今。
• 多次复查CT，均提示肝脏及左侧肾上腺病灶与前相仿。
• 疗效评价：PR

最后总结：