【分享】经颅磁刺激（TMS）针对双相情感障碍（BD）不同病症的治疗方案

作者：尧利书

歌词曾这样唱道: 蓝天白云、晴空万里，忽然暴风雨......这似乎和双相情感障碍的症状不谋而合。

双相障碍（Bipolar Disorder,BD）也称双相情感障碍，指既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍，有较高的发病率、死亡率和复发率。据统计约有15%的患者自杀身亡；10%转为慢性状态，终生复发率达90%以上。长期反复发作可导致进行性的人格改变和社会功能受损。

BD是一种高度流行的精神性疾病，治疗选择有限，而经颅磁刺激（rTMS）是一种安全、无创的脑调控技术。面对BD患者的不同病症，TMS是否会有出色表现？研究者给出了明确的答案。

一、BD患者躁狂症状

在rTMS发展早期，Grisaru[1]就用20Hz的rTMS作用于BD患者左或右侧前额叶背外侧区（DLPFC）来治疗躁狂症。结果发现，与左侧DLPFC（n = 9）相比，右侧（n= 7）rTMS（治疗10次）可显著改善躁狂症状。

2004年，也有两个使用rTMS刺激患者右侧DLPFC，频率为10Hz和20Hz的研究，结果发现rTMS治疗后躁狂症状显著改善[2,3]。2009年Praharaj等[4]在BD患者右侧DLPFC采用20Hz的rTMS（n=21）与假rTMS（n=20）相比。治疗10天后，发现rTMS可显著改善患者的躁狂症状，患者耐受性良好。

近年来，越来越多的研究者采用rTMS高频刺激右侧DLPFC，如朱颀峰等[5]，对92例BD躁狂发作患者，在丙戊酸钠治疗的基础上使用rTMS（n=46），20 Hz、刺激右侧DLPFC、80% MT、30 min/d、150个刺激串，每周5d，连续治疗2周。治疗后rTMS组的有效率(97.8%)、治愈率(73.9%)，显著高于对照组(91.3%、45.7%) (P＜0.05)。且两组不良反应的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

曹长彬等[6]对30例躁狂发作的患者，在丙戊酸镁治疗的基础上（n=15）,在患者右侧DLPFC进行iTBS模式刺激，用10-20国际脑电图标准电极放置（F3点）, 80% MT，1200个脉冲/天，每周5次、共2周。10d后，rTMS组躁狂量表（BRMS）评分明显低于对照组;不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。说明在丙戊酸镁治疗基础上, iTBS刺激右侧DLPFC治疗双相障碍患者躁狂发作安全有效。

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从研究中看，对于双向障碍躁狂发作，多数研究表明rTMS高频（或iTBS模式）刺激右侧DLPFC是有效的，但由于研究样本量较小，后期还需要更多的随机对照试验来进一步验证。

二、BD患者抑郁症状

对于rTMS治疗抑郁症状有效性的研究已不胜枚举，早在2008年美国食品药品监督管理局（FDA）首次批准了TMS用于抑郁症的临床治疗。自此，rTMS 作为一种新型的物理疗法越发为人们所熟知和接受。

Fitzgerald等[7]对23例BD患者，在4周内进行了20次rTMS治疗，采用1Hz的rTMS刺激受试者右侧DLPFC，左侧DLPFC用10Hz的rTMS刺激，强度均为110%MT。4周时，两组患者的抑郁症状均有显著改善，但疗效无差异。

Tavares[8]对双相抑郁患者在左侧DLPFC进行了rTMS的随机对照研究。rTMS组（n=25）假刺激组（n=25），120%MT、18hz、1980个脉冲/每天、共治疗20次，治疗结束后，rTMS组的抑郁评定量表与假刺激组相比有显著改善，但在4周后随访，改善的显著性差异消失。在试验中没有观察到躁狂发作的报道。

从研究中看，对双相抑郁患者的rTMS研究，很多都将左侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）与高频rTMS结合在一起，研究数据表明，这种部位/频率组合对于抑郁症状具有特殊益处。

为了更正式地检验rTMS对抑郁症状的安全性和长期影响，Rapinesi[9]通过研究发现对被诊断为BD和MDD的患者而言，延长3个月的治疗时间可带来6-12个月更好的治疗效果。

总之，rTMS治疗双相抑郁是安全且耐受性良好的。尽管有病例报告说在双相抑郁中有使用rTMS可能会诱发躁狂症/轻躁症，但实际发生率很小，与正常情绪稳定期的发生率相似[10]。

三、BD患者混合状态

除了对躁狂或抑郁发作的BD患者进行rTMS研究外，pallanti[11]对在混合状态的患者进行了开放性研究。40名受试者先接受丙戊酸钠治疗4周，随后进行rTMS治疗，1Hz的rTMS刺激右DLPFC、110%MT、420个脉冲、连续3周、共15次治疗，证据表明TMS对抑郁和躁狂症状都有显著改善。

四、总结  

综上所述，BD患者的TMS治疗应参照当前患者所处的发作状态来制定合适的方案，多数研究表明不管BD患者是躁狂、抑郁还是处于混合状态，TMS对其症状的改善都是有益的，但由于样本量较小，未来还需要更大样本的数据来证明TMS的有效性。

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 ▼ 参考文献

[1]Grisaru N, Chudakov B, Yaroslavsky Y , et al. Transcranial magnetic stimulation in mania: a controlled study. Am J Psychiatry 1998;155(11):1608–10.

[2]Saba G, Rocamora JF , Kalalou K, et al. Repetitive transcranial magnetic stimula-tion as an add-on therapy in the treatment of mania: a case series of eight pa-tients. Psychiatry Res 2004;128(2):199–202.

[3] Michael N, Erfurth A. Treatment of bipolar mania with right prefrontal rapid trans-cranial magnetic stimulation. J Affect Disord 2004;78(3):253–7.