87岁的阿姨，被同病房患友说动要求做室早消融，一言难尽（病例完整版）
推荐之前公开了病人上手术台前的内容，后续完整病例补充如下：
87岁阿姨，一般情况挺好，没有什么基础疾病。年后出现活动后胸闷，初诊按照“冠心病 待查”收治入院的。冠脉造影血管好的不能再好了。动态心电图提示，频发室早，占比10%（八千次/24小时）。这个室早比较折腾，睡着了完全没有，一睁开眼就来了，而且一直有，活动后增多。
我们真的不准备给她射频消融的！
但是这个老阿姨同病房有两个阿姨都是消融术后效果非常好。这两个热情的阿姨不断劝说下，这个老阿姨和她家属也一定要求“试试射频消融”。
考虑到病人极高龄、只是个室早而且心功能不错、而且位置来源不简单，我又再再再次和家属谈话，甚至把儿子女儿都叫来了，家属还是要求“试试”“尽力”，“保证安全的前提”。
这样病人就上了手术台观察，“室早”有的，不少，10-20%比例。
然后我给了她一点异丙肾，模拟患者兴奋状态室早会不会不增加（不多起来就坚决不消融），结果，爆了，很多非常多，经常二联律。而且室早呈两种形态，其中一种多见，初步定位在左侧间隔部附近，另一种较少，右心来源可能（可能是室早的右边出口）。我自己也倾向于试一试消融了。
第n次谈话，家属也还是坚持试一试。
考虑到左心间隔来源，直接选了股动脉穿刺。咨询了我们唐恺主任意见，选择了相对柔软的TC-B导管（跨越主动脉瓣安全，事实证明这个病人安全性是好）。
标测的结果，如前所料，是在左侧间隔面，在希氏束下方2个大头左右位置，这个地方放电，10秒左右完全消失。打了80秒左右，停止消融后数分钟室早又会出来，后来标测还是在这个位置附近最早，消融也还是有效，8-12秒室早消失。观察后仍然反复，又重新标测remap了，效果同前，消融了一次。我们一度怀疑是导管的帖靠不佳（TC消融导管没有压力显示，贴上贴不贴的牢不好说，这也是有些病人消融复发的原因之一），换了ST-D弯（我们导管室没有备B弯，可惜了，增加了一点麻烦）压力导管，确实硬一些，这个病人不好跨瓣，折腾好久。病人身体也动了，重新建模，参考前一个图，靶点大差不差，看着这么近的希氏束也是放了电，ST的压力都在10g以上，放电效果同前，8-10秒室早消失。但是之后观察30分钟再也没有出来过，感觉挺好！
为了杜绝血管穿刺问题，用了proglide缝合器，也叫了个老道的助手帮着一起毫无波澜的缝合了。
尴尬的事来了，在缝合以后下台前，室早又莫名其妙出来了，还曾经二联律，真的草泥马！心情真是五味杂陈！
整个手术从上台开始共三个小时！还好老阿姨配合的不算差（只是中间小便小不出，略微有点波折）。没出其他幺蛾子！
当天晚上床上制动6小时后活动，心电监测上有一些室早，不多也不少。不敢用心律失常药！也正好我值班，早上六点多护士换药又大惊小怪把我叫起来，说“病人伤口出血了”，我心一凉，难道proglide也会“掉链子”？
还好，虚惊一场！股动脉穿刺点没有任何鼓起来，只是有点渗血，可能是前天刚刚做冠脉造影给的双抗负荷剂量的关系。还是让她下地继续活动（预防深静脉血栓DVT）。
病人后来又让她住了一个晚上，第二天的中午背上了术后的动态心电图，结果还行，室早只有900/24小时，而且在第三天的上午以后就完全没有了。（乐观的预计是消融以后能量的逐渐作用）。
患者和家属也很开心的回去了，让吃上了“参松养心胶囊”，希望有用（心跳不快又合并室早，“参松养心”似乎是不多的选择之一了）。“曲美他嗪”也吃上了，不过不报什么希望。
这个病例，我自己学到了很多，是我年龄最大的室早消融病人。下次再碰到就经验更足了，不过我还是坚持下次这样的病人别去消融。当然，更反对装起搏器+吃药。期待中医能有这方面进一步的药物研究吧。
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最后编辑于 2021-03-21 · 浏览 2383
