一例“喜怒无常”的室早（随访一年半）：有趣的病人，有趣的室早

发布于 2021-03-22 · 浏览 5447 · 来自 Android · IP 上海上海

今天碰到个来门诊随访的病人，一年半前给他做了室早射频消融，这个室早很有故事。

这个病人正好请过三次心内科会诊，并转科至心内科治疗，再转回外科。从这个病例也可以反映内外科诊治流程的演变。

正巧合，会诊、转诊、手术，我都主诊了，所以分享一下一点点作为医生的“工作乐趣”。

【病例回顾】

病人是70岁老先生，属于“三线厂”员工，年轻时候为上海支援湖北建设出过大力的，退休以后返回上海生活。平素健康，本次第一次住院，因为双侧腹股沟区肿块两个月入我院外科，确诊 “双侧腹沟股疝气”准备手术，入院查发现心电图提示为：窦性心动过缓，偶发早搏。

【什么是“疝气”？有什么危害】

“疝气”，也被称为“小肠气”，指的是在腹腔压力增高情况下（如咳嗽、剧烈呼吸、运动、用力大便等），肠子和肠壁组织通过薄弱的腹壁突出来形成包块，最常见发生在“腹股沟区”（大腿内侧），通常突出在阴囊里面或者在大腿内侧。

腹股沟区“疝气”，尤其是阴囊部位的反复突出，将给患者的生活和社会交往带来极大的干扰，属于男性的“难言之隐”。而且，一段肠子反复突出，也影响消化功能。最大的危险是，如果突出后不能回纳，可能造成“嵌顿”，导致肠子坏死，危及生命。

【心内科前两次会诊】

第一次会诊原因：心动过缓（因为外科手术要麻醉，可能导致心率进一步减慢），偶发室早。

心内科回复：行阿托品试验（确认阿托品注射后心率是否能明显提高？为了避免术中因为麻醉导致心动过缓，而药物治疗无效的情况）、行Holter 24小时动态心电图（1. 明确心动过缓最慢是多少，有没有传导阻滞，决定术中是否需要行临时起搏器预防心跳慢。2.明确“室早”的数量及类型）。

阿托品试验：提示心跳显著加快，排除术中需要行临时起搏器预防心跳慢（病人可以避免在外科手术前先去心内科装临时起搏器的“有创操作”），室早较前增加（用药缘故）。

Holter 24小时动态心电图，提示平均心跳56次/分，未见到显著心动过缓及传导阻滞等需要植入起搏器的情况。同时室早都形态一致（“单源性”），但极少，只有不到1%。

第二次会诊：肯定了检查结果，排除了需要外科术前先装临时起搏器，且目前室早较少，不需要干预。

【外科手术中的“惊魂一幕”，被迫“流产”】

据外科医生和麻醉师描述，患者刚麻醉完，准备开始手术时，心电监测尚提示出现“阵发性室性心动过速”，且“反复发作”、“满屏满屏都是”，考虑到手术安全性，终止手术。并且迅速给予药物治疗，并请心内科会诊。

【什么是“室性心动过速”？】

“室性心动过速”，简称室速，是指三个或三个以上的“室早”连发。反复发作的“室速”或者持续较长时间的“室速”是非常危险的，将造成：1. 出现非常难受的胸闷胸痛；2. 心脏泵血不足，造成低血压，导致休克； 3. 可能导致室颤，出现猝死。因此，“室速”属于危急重症。（参考我之前的视频《室速，反复无休止，是什么样子的？》）

【第三次心内科会诊】

1. 肯定了外科医生和麻醉师在术中出现顽固的“室性心动过速”，可能危及生命，此种情况下手术需要中止；

2. 虽有“室性心动过速”发作，但平时室早极少，用“慢心律”药物治疗作用不大，且患者平素心率偏慢，容易进一步导致心动过缓，因此停药；

3. 建议转心内科先做“室早室速”的射频消融，然后转回外科继续行“疝气”手术。

【“室早”的“射频消融”，需要注意什么？】

射频消融，属于“微创”手术，医生在患者大腿上穿刺后，消融导管经血管（动脉或者静脉）进入心脏，完成手术后导管退出，穿刺点包扎止血，针眼大小6-8F，即2-3毫米。“室早”的“射频消融”，医生需要在病人发作室早的时候用导管在心脏各个部位标测，找到最早的那个点，即为“室早”的来源。因此，需要患者的室早：1. 术中能稳定发作（不管平时发的多还是少，做手术不发作就不能做）；2. 室早需要形态比较统一，只有一种最好，称为“单源性”，如果室早形态较多且在不停变化（见于心肌缺血的病人，尤其是有心梗后或心脏血管高度狭窄的），那么不适合做也没有办法做，这种情况往往需要先检查“冠脉造影”，首先解决心脏血管高度狭窄导致的“心肌缺血”。

【这个患者，射频消融的“矛盾”】

患者因为基础心率慢不适合用药物控制室早，而不控制室早的话，外科手术没有办法做（医生始终把安全性放在第一位考虑）。因为这个“疝气”严重影响到患者的生活，外科手术不做不行，那么唯一的办法就是先做射频消融把“室早”打掉。

然而，这条唯一的办法，行得通吗？患者的室早，极少，很难标测到准确的室早来源（心室任何一个部位都可能形成早搏），即便做了消融，因为本身的室早就很少，无法验证是否是消融有效。（这种情况，一般手术就不做了）

那么，唯一的办法就是，诱发出稳定的“室早”。因为患者刚入院后做“阿托品”试验明显诱发了室早，也给了我们一定的信心。

【反复诱发未见一个“室早”，尴尬！】

果不其然，患者转来心内科后，正好是周末，观察两天室早极少。周一硬着头皮上台，果然没什么“室早”。观察半小时，1个室早都没有。（这种情况，一般手术就不做了）

使用药物提高心率尝试诱发（这个方法，业内有些专家并不认可，因为诱发的室早可能和真实发作的存在差异），使用了常用的两种药物，明显提高心率但是始终没见到“室早”的影子，这种情况较为少见，因为术前做“阿托品”试验明显诱发了室早。（这种情况，一般手术就不做了）。然而，熟悉患者痛苦的我们还是反复做诱发，又坚持了半个小时。

持续观察1小时，反复尝试诱发，始终未见“室早”影子，这种情况不放弃也不行了，实在遗憾。然而就在准备告知患者和家属终止手术的时候

【“好运气”来了，赶快“一枪打掉”】

“好运气”来了，“室早”开始出现了。

但是，需要警惕的是，万一做手术中途室早消失了，那么也很尴尬，因此我们观察了10分钟左右都或多或少有一些，并且告知到患者和家属有可能中途室早消失了，对手术造成困扰或被迫消失。患者和家属表示希望尝试一下。

接下来就是专业的消融时间了，由于术前对心电图的判断较为准确，虽然室早依旧很少，我们也利用不少的室早进行了快速定位，并且在预判的区域附近一次消融就把室早消融干净（我们称“一枪打掉”）。

术后持续观察1小时左右，确认室早未出现。

【图解手术过程】