读书笔记11☞跟身边人谈急性阑尾炎你会怎么说

♢阑尾生理解剖

阑尾(appendix)位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长度从2-20cm不等，一般为6-8cm，直径0.5-0.7cm。阑尾起于盲肠末端，附于三条结肠带的会合点。因此，沿三条结肠带向盲肠末端追踪、是手术中寻找阑尾根部的常用方法。阑尾体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。

根据阑尾尖端方位有下图六种类型。

阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动、静脉组成，经由回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。当阑尾发生炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的涉痛，属内脏性疼痛。

阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具有一定的免疫功能。出生后淋巴组织就出现，12～20岁达高峰。但是随着年龄的增长，阑尾内淋巴滤泡会越来越少。到30岁以后，滤泡明显减少，60岁后完全消失。因此成人切除后免疫功能受影响不大。

♢为什么导致阑尾炎？

由于阑尾是一细长盲管，腔内富含微生物，腔内富含有丰富的淋巴组织，容易发生感染。发生感染时淋巴滤泡大量增生会导致阑尾管腔阻塞。发生阻塞以后，细菌会大量繁殖，产生毒素，最终会造成梗死和坏疽。其它，如阑尾过长，过度扭曲，管腔细小，血运不佳等，都是急性炎症的病因。

♢临床病理分型

①急性单纯性阑尾炎:属轻型或病变早期，病变只限于粘膜和粘膜下层，阑尾轻度肿胀，有中性粒细胞浸润，临床症状和体征较轻。

②急性化脓性阑尾炎:亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜充血，表面有脓性渗出物，病变深达肌层和浆膜的阑尾全层，腔内可积脓，临床症状和体征典型，可形成局限性腹膜炎。

③坏疽性及穿孔性阑尾炎:属重型，阑尾管壁坏死，呈暗紫或发黑，腔内积脓，压力高，可发生血运障碍，最后导致穿孔，感染扩散可引起弥漫性腹膜炎。

④阑尾周围脓肿:急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜将坏疽或穿孔的阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块，属炎症局限化的结果。

急性阑尾炎的转归:①炎症消退，②炎症局限化，③炎症扩散。

♢急性阑尾炎诊断

（一）症状

1、腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。约七八成患者具有典型的转移性腹痛的特点。

2、胃肠道症状：恶心、呕吐、里急后重症状，弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀，排气排便减少。

3、全身症状：早期乏力。严重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38度左右，阑尾穿孔时体温会更高。如发生门静脉炎症时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

（二）体征

1、右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦式点，压痛的程度与病变的程度相关。

2、腹膜刺激征：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音逐渐减弱或消失等。

3、右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，们及一压痛性包快，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿。

4、辅助检查

1）结肠充气试验（Rorsing 征）：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

2）腰大肌试验（Psoas征）：病人左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

3）闭孔内肌试验（Obturator征）：病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。

4）经肛门直肠指检：引起炎症阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。

♢鉴别诊断

①胃十二指肠溃疡穿孔

②右侧输尿管结石

③妇产科疾病

④急性肠系膜淋巴结炎

♢治疗

1.非手术治疗

1)急性阑尾炎在早期单纯性炎症阶段:可用抗生素抗感染治疗。

2)一般治疗:主要为卧床休息,禁食,给予水、电解质静脉输入等。

3)抗生素应用:阑尾炎绝大多数属混合感染,联合用药疗效较好。

4)止痛药应用:适用于已决定手术的病人.

5)对症处理:如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。

2.手术治疗

1)急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守治疗外,都应采用阑尾切除手术治疗。

2)慢性阑尾炎，手术治疗是惟一有效的方法,慢性阑尾炎确诊后,治疗原则上应手术,特别是有急性发作史的患者,更应及时手术。近年来,腹腔镜手术取得重大进展,腹腔镜创伤小、恢复快、疗效确切。

♢阑尾并发症

1、腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。在B超声引导下，进行引流，必要时手术切开引流。由于非手术治疗后易复发，因此在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，相比急诊手术效果好。

2、内外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流。少数病例脓肿可向小肠大肠或是膀胱、阴道等穿破，形成各种内瘘或外瘘。

3、化脓性门静脉炎：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。

♢阑尾切除术后并发症

①出血（阑尾系膜结扎松脱）

②切口感染（最常见）

③粘连性肠梗阻（较常见）

④阑尾残株炎（阑尾残端保留超过1cm）

⑤粪瘘（少见）

♢特殊类型阑尾炎

注:

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