腹痛已十天，怀疑急性阑尾炎（回肠后位）并局限性腹膜炎，这手术做还是不做？
患者性别：女
患者年龄：60
主诉：腹痛1周
简要病史：患者自述一周前无明显诱因出现腹部隐痛不适，以上腹部及右下腹为主，呈间隙性隐痛，向腰背部放射，进食酸辣饮食后腹痛症状加重，无腹胀腹泻、恶心呕吐、尿频尿急、心慌胸闷等伴随症状，病后到当地县医院就诊，行全腹CT平扫示慢性胆囊炎征象，血常规示血白细胞：15.82x10^9/L,中性粒细胞：10.68x10^9/L，接受保守治疗一周后仍无效（具体诊疗方案不详），遂至我院就诊，以“腹痛”收治入院（消化内科）。患者患病以来一般情况尚可。
既往史：支气管哮喘多年，长期口服盐酸氨溴索胶囊治疗，高血压10余年，长期口服“吲达帕胺片”降压治疗，余无特殊。
个人史、婚育史、家族史等均无明显异常，已绝经。
体格检查：生命体征平稳，矮胖体型，BMI:26.84kg/m^2，头颈心肺查体无明显异常；专科情况：腹膨隆，右中腹、右下腹均有明显压痛，局部反跳痛及肌紧张，未触及腹部肿物，肠鸣音基本正常。余（-）。
辅助检查：外院（2024.03.08）：血常规：白细胞：15.82x10^9/L,中性粒细胞：10.68x10^9/L.余无明显异常。全腹CT平扫示慢性胆囊炎征象，盆腔CT平扫未见明显异常。
临床诊断：腹痛待查：急性阑尾炎？慢性胆囊炎？支气管哮喘，高血压2级。
治疗经过：
入院检查：1.血常规：白细胞：9.48x10^9/L,中性粒细胞比例：71%；2.血生化：白蛋白：28.8g/L，肾功能：BUN:11.42mmol/L, Scr：122umol/L；3.甲功：TSH:9.533mIU/L；4.肿瘤相关抗原未见明显异常；5.血沉：110mm/h; 6.PCT:0.81ng/L; 7.全腹CT检查示：中下腹腹部肠系膜脂膜炎，盆腔及右侧胸腔少量积液（2024.03.16）。
主管医师根据患者的病史、体格检查及院外白细胞升高等综合判断患者患有急性阑尾炎并局限性腹膜炎可能性较大，专门与放射诊断医师、普外主治医师一道阅片，均不能肯定患者是否患有急性阑尾炎，但可以肯定右下腹局部存在片状渗出影，且有局部肠系膜增厚渗出，于是给出“肠系膜肠脂膜炎”的放射诊断；外科主治医师虽然从患者的病史及体格检查中高度怀疑急性阑尾炎诊断，但苦于“没有确切的影像证据”支持急性阑尾炎诊断，于是与内科医师一道同意先给予患者头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，边治疗边观察，经两天治疗后患者症状及体征仍无明显缓解，家属强烈要求另请外科医师会诊。
会诊查体：患者一般状况可，心肺无明显异常，腹稍膨隆，右侧中腹部、下腹部明显压痛、反跳痛，伴局部肌紧张，腰大肌实验、闭孔内肌实验均阴性，阅片可见右下腹肠系膜内一盲端结构，初步考虑为阑尾末端，循阑尾末端观察可见一管状结构被脂肪样组织包绕，似可见阑尾全长，但因局部肠壁间分界不清，无法肯定该管状结构是阑尾还是小肠肠管，但在壁层腹膜与肠管间可见片状渗出影，炎性渗出是客观存在的（以下图片是结合术中所见进行的影像回顾）。
图中红色圆圈处可见少量渗出性病变 ，此位置刚好位于右侧中腹部偏上，这也就能够解释为何患者会出现右侧中腹部压痛了。
图中红圈所示为右侧中腹部位置，可见小肠肠管与腹壁间渗出增多，且肠管与腹壁间有明显粘连，周围肠管组织与腹壁间可见片状渗出影，考虑有急性炎性渗出性病变
断层往下：红箭头所指为阑尾末端，直径约1.2cm，蓝箭头示阑尾根部，阑尾由外向内、前走行，黄箭头示回肠末端汇入结肠处，绿箭头示末段回肠，位阑尾前方
医患交流：患者的丈夫是一位残疾人，左手拇指、食指缺如，单眼失明，但头脑清晰，毫不糊涂，在查体结束后我拉了一把椅子在患者床旁坐下来，告诉他现在有两个选择：第一：考虑到患者病程已有十天了，虽然有局限性腹膜炎，但目前没有发烧、白细胞升高等表现，可以继续保守治疗，待炎症消退后一个月回院手术；第二：直接手术治疗，但此时的手术出血风险高、手术难度大，很有可能中转开腹，患者本身体型较胖，开腹手术的切口感染风险、脂肪液化风险都比较大。患者丈夫听明白了，他肯定的回答我要直接手术治疗。面对患者期待的眼神和对我们充分的信任，我答应了他，当天就把患者转入科室，安排急诊手术。
患者转入我科后再次复查腹部CT，目的是对比前后两次影像学的变化，以证实患者病变是否就是我们想要看到的“急性阑尾炎”来。第二次下腹部CT检查的图像很快就传上来了（2024.03.17）。
这张图片与前一天的图片所见几乎一致，可看出增粗肿胀的阑尾尖端紧贴末段回肠壁，阑尾尖端周围明显渗出影，末段回肠、盲肠及阑尾的空间关系无明显变化
冠状位：红箭头所示为阑尾尖端，明显增粗，内有积液，周围有渗出，在阑尾尖端外侧可见自下而上走行的末段回肠，从动态图像上看，阑尾外侧为回肠末端，阑尾前方被肠系膜覆盖
矢状位：红箭头示阑尾尖端，可见其上下前后均被肠管围绕，黄色实线为前方的小肠肠管轮廓，其周围的低密度脂肪组织为肠系膜内的脂肪结缔组织
矢状位：红箭头示阑尾根部，其后方为盲肠，前方被反折的小肠肠管及其系膜覆盖
第二天的CT图像增加了三维重建显示，所以能更好的看出阑尾的形态及位置来，影像科也明确的报告了急性阑尾炎并周围腹膜炎。尽管手术可能很难做，有很高的中转开腹几率，但在家属的强烈要求下，我们安排了急诊手术（我们对手术的难度有充分的预见，并有相应的预案）。
手术方式：腹腔镜下阑尾切除术
术中所见：
1.腹腔镜观察：
右侧中下腹可见大网膜、肠管等均与壁层腹膜广泛粘连并充血
将网膜、肠管组织从壁层腹膜上分离，末段回肠被大网膜覆盖包绕，因粘连重，钝性分离出血、肠管损伤风险大，故用超声刀离断大网膜，残留部分网膜在肠管壁上。以为阑尾在此处
回肠末段走行非同一般：自下而上到髂窝后转折向左，走行约5cm后呈180度反向走行至右髂窝，判断反折的肠管因系膜炎症粘连所致，还是没有找到阑尾的结构
因为未找到阑尾，就把升结肠表面的腹膜锐性分离，找到结肠带，往上没找到阑尾结构，只有往下寻找，因为粘连，还是没有看见阑尾的任何结构
转而把与右侧盆壁腹膜严重粘连的小肠肠管向左侧抬起，钝性分离肠壁间粘连，左手持吸引器钝性分离，右手将小肠肠管向左牵拉，从而发现在粘连的下后方有一硬硬的管状物：阑尾
将阑尾用吸引器抬起，钝性分离其后方组织，好在其后方的炎症并不重，间隙尚清晰，钝性分离可以将阑尾抬起，但是阑尾尖端仍未显露，也无法将其拽出来
将阑尾向下扒开，钝性分离其上方与末端回肠及其系膜、盲肠壁之间的粘连，将阑尾前方肠管分开，阑尾体部全周显露，但阑尾尖端依然没有显露，只有继续往前钝性分离
分离阑尾尖端过程中，可见脓液流出，吸引器吸尽后继续分离
最终将阑尾尖端从回肠后间隙挑出来
左手提起阑尾，超声刀环形游离阑尾根部周围系膜、脂肪组织等
由于炎症重，传统的结扎后8字缝合盲肠壁或荷包缝合均有相当难度，故直接使用腔镜切割闭合器完成阑尾的切割及封闭
手术结束后放置盆腔引流管，手术结束，术后第一天，患者即无明显腹痛表现了，可下地活动，患者脸上的表情也轻松了。
讨论：急性阑尾炎是普通外科医生接触最多的一种疾病，在各项医学影像技术高度发达的今天，其诊断率较以往有了极大的提高，但也并非所有的急性阑尾炎都能在术前得到及时正确的诊断，正如本例患者一样。
以前大家讲得最多的“实习生阑尾”，实际上指的就是盲肠前位的阑尾，在以前那个诊断急性阑尾炎主要靠病史、症状、体征加或/不加辅助检查结果的年代，很多正常的阑尾被白白切掉了，许多不该做的手术也做了，由此带来的后果就是阑尾承受了一切，凡是腹痛进来的患者、典型的或不典型的急性阑尾炎最后都当急性阑尾炎诊治了。曾经的我也自信的认为诊断急性阑尾炎不就是靠医生的一张嘴、一双手来判断吗？随着接触的病人越来越多，尤其是越来越多初诊为急性阑尾炎的病人最终被证实为误诊时，我不再自信了。在影像学高度发达的今天，沿用老一套的经验性做法来诊断急性阑尾炎就显得有点草率了。当超声医师因为腹部气体干扰而对阑尾观察不清时，CT的诊断价值就显得非常重要了。
CT能很好的观察阑尾的位置、形态、炎症严重程度、波及范围等，大多数的急性阑尾炎都能通过CT检查及时得到确诊，接受手术治疗而痊愈。
跟大多数急性阑尾炎的影像表现不同的是一种特殊类型的阑尾炎：回肠后位阑尾！
回肠后位急性阑尾炎，因其位置深在，临床表现常不典型，腹部压痛、反跳痛等体征较轻，甚至没有明显的压痛及反跳痛，而以肠梗阻等表现为首发症状，故采用教科书上的“转移性右下腹痛”病史及“右下腹固定性压痛”的体征来诊断急性阑尾炎就显得非常困难了！
不仅是症状体征不典型不容易诊断，部分病例的CT表现也很难明确诊断。回肠后位急性阑尾炎不容易被大网膜包裹，但可被肠系膜、肠管包绕在一起，发炎的阑尾会引起肠系膜、肠壁的炎症渗出，进而发生粘连，引起肠系膜、肠管的扭曲、聚集、成团，肠系膜的炎症同样会引起大网膜向病变部位的移行，但是因为肠系膜及小肠肠管的物理性屏障阻挡，大网膜不能到达阑尾所在位置，只好“努力的”紧贴在受炎症波及的肠系膜、肠管壁上，从而使炎症波及范围更大，局部病变部位的解剖结构因渗出、粘连、扭曲等而显示不清，CT影像上很难辨清正常肠管和病变肠管，尤其是病变阑尾与小肠肠管壁紧贴在一起时辨认更加困难，大大增加了术前确诊的难度。
回顾相关文献，以回肠后位急性阑尾炎为题发表的甚少，在中国知网上仅能搜索到一篇，以盲肠后位阑尾为题发表的相对较多，不排除部分盲肠后位阑尾就是回肠后位阑尾，在很多材料上也没有提到回肠后位这一提法，理论上盲肠后位的阑尾可以指向肝脏、侧腹膜、盆腔等任何部位。当肠系膜冗长时，肠系膜可能与右侧骨盆壁形成生理性粘连，末段回肠自下而上走行，从而将阑尾挡在肠系膜后方，当阑尾发炎时，不能被大网膜包裹，容易发生穿孔，但是可被周围肠系膜、肠管包绕限制，进而发生肠管扭曲粘连，发生肠梗阻等严重并发症！
这样的病例不仅诊断困难、手术也困难，尤其是炎症很重、波及范围广的病人，难度更大！本例病人发病时间已经八天，全身表现已经不重，但是局部症状体征很明显，炎症指标也很高，病人行动、进食都受到明显限制，经过考虑我们仍然选择手术，手术难度自然是有的，但是只要掌握正确的分离原则、不盲目操作，就能够将风险控制在最低水平！
当然，这样的手术不做行不行呢？其实经过这些天的治疗后病人的炎症已经局限了，不做当然也是可以的，当自己对手术没有把握时，无论是为了病人的安全还是自己的安全，都应该选择保守治疗，不做没有把握的事，当自己对手术胸有成竹时，仍然可以选择给病人手术治疗，不仅能及时解除患者的病痛、缩短病程、减少治疗费用、还能让患者尽快回归正常的日常生活，其好处是不言而喻的！当然，一切治疗的前提仍然是安全！
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zxxssy 已点赞最后编辑于 2024-03-26 · 浏览 8230
