“艰难”时世
推荐小牛弟弟（消化内科医生）最近来得有点儿勤。这主要是拜我床位上两大“极品”——肠梗阻的明姐（明姐的故事，感兴趣的看管请移步会走路的管子）和腹泻的霞姑所赐。
说实话，我内心是有那么一丢丢罪恶感的。让实诚人小牛一趟趟下楼我也觉得有点过意不去，于是……呃，好吧，于是我很无耻地“买一送一”，让他把两个病人一次性都会诊了。
小牛却丝毫不在意，还开玩笑说这是在做人情——他太太二胎临盆在即，哪天要生了还得住到我们这里来，提前搞好关系很重要。
玩笑归玩笑，这年头请会诊随叫随到实在是难得，我还是很感谢他的。
小牛第二次来看霞姑的时候，我正在床边，看着她哭得梨花带雨。霞姑今年30岁，从长相到身材都具有典型的南方人特点，即使生了两个娃（双胎）也没变成胖大妈。长相清秀，气质娇柔，这一掉眼泪更是楚楚可怜，连同为女性的我都看得有点不忍了。
不得不说霞姑是个点很背的人，怀孕7个多月就因为腹痛和出血在我们科住了接近1个月，好不容易回家了，却又莫名其妙地开始拉肚子。这可真是“一泻千里”，竟然越拉越厉害，诱发早产，不得不急诊手术。我们都以为，生完娃她应该能消停了，谁想从术后第2天又开始拉起来，现在已经发展到一天十多次水样便的地步。今天她之所以拽着我的手哭个不停，就是终于在腹胀腹痛和腹泻的夹击下崩溃了。小牛进来之前，她甚至来不及下床上厕所，直接就拉在产妇垫上了。她刚才还不让我打开她的产妇垫，因为觉得还没清理过太污秽，给我们看很是失礼。
作为一个医生，不敢看病人的排泄物实在说不过去。我一边安慰霞姑，一边仔细看了眼她的大便——不成形，墨绿，味道嘛……大家都懂。当然，也顺便看到了她因为频繁腹泻刺激肿得发亮的痔疮，真的是看着都觉得痛。
说实话，看到霞姑这样子我是一个头两个大。术后她不发烧，血象也是正常的，但我们给她换过2种抗生素，用了3种益生菌制剂，腹泻毫无缓解的迹象。总结出“福无双至，祸不单行”的那位老人家太牛了，一个明姐已经搞得我头痛无比，现在再加上霞姑……不带这样玩的呀。
小牛弟弟来会诊，自然也要做腹部触诊。霞姑这会倒是和明姐很像，肚子胀鼓鼓的，但摸上去很软，只是触痛实在很明显，小牛虽然怜香惜玉也无济于事，霞姑这梨花带雨立刻有变成倾盆大雨的趋势。
触诊没有更多有价值的发现，没必要徒增病人的痛苦。无奈之下，小牛放过了霞姑的“玻璃”肚子。“先做个腹部CT，最好加上增强，排除肠道本身的病变。”想了一会，他又加了一句，“既然不发烧，血象也没问题，还是把抗生素停了吧。”
虽然小牛入行比我晚，怎么说也是消化内科医生，专业人士啊。论胃肠疾病，賽过我几条街，他的建议自然是要听的。
于是我从善如流，赶紧给霞姑预约CT去了。
抗生素停了快一周，霞姑的肚子不胀了，也没有压痛了，可腹泻却丝毫没有好转的迹象。看着跟她同一天剖宫产的明姐自放了肠梗阻导管以后迅速好转，今天就能带管出院了，我不禁在心里暗暗感叹：人和人怎么就这么不一样呢？
就在我愁得白头发又多了几根的时候，小牛发来微信问我霞姑最近怎么样了。一看信息我就跟见到救星一样，赶紧让他再来会诊。
小牛听我说了霞姑的近况也是很意外，一个没有基础疾病的初产妇如此顽固的腹泻确实少见。看了霞姑的CT片子，除了小肠结肠壁轻度水肿增厚以外没有明显病变，小牛皱着眉头思考起来。我看了眼电脑屏幕上的片子，再看了眼他，试探着问道：“不会又是你们的IBD吧？”
好吧，拜我们医院强大的胃肠专科所赐，消化内科超过50%的住院病人都是炎症性肠病的患者，小牛的科室几乎可以改叫炎症性肠病专科了。在他们的辐射影响下，很多合并炎症性肠病的其他专科病人，例如孕妇，也到我们这里来看病。因此，在产科碰上炎症性肠病的患者还真不是没可能。
小牛却出乎意料地没有附和我。他像下定了决心似的，把视线从电脑屏幕上移开，看着我说：“不是没可能，但也不一定。我觉得先做个艰难梭菌的检查比较好，如果结果是阴性的，就需要做肠镜检查了。”
唉，身为产科医生，每逢请会诊压力都好大，一不小心就会被鄙视了。可是内外科常见的疾病很少发生在孕产妇身上，长久不用的知识都还给老师了，这能怪我们吗？
一边腹诽，我还是启动自带模糊检索功能努力在大脑信息库里搜寻残存的更新时间是20年前的内科知识……
“艰难梭菌……好像是和肠道菌群失衡有关的，不是常见于免疫抑制的病人吗？”
“是这样没错，可是你这个病人不是反复住院，而且产前就用了好久抗生素吗？”
看来我因为生娃受到重创的记忆功能还没完全毁灭，很是心虚地给出回答，背上已经开始隐隐冒汗。
“可是……她是个产妇，那么年轻，也没什么基础疾病……”
“艰难梭菌肠炎又叫抗生素相关性肠炎，她完全符合发病的高危因素啊。”
有道理，我认怂。而且，这会只能死马当活马医了不是吗？
小牛大概看出我的沮丧，安慰道：“姐，就是做个检查嘛，万一真的是呢？也好给病人个交代。现在的治疗方案不会错的，继续给她口服益生菌就好。”
送走了小牛，我赶紧查文献。
艰难梭菌 ( Clostridium difficile，CD) 或称为难辨艰难梭状芽孢杆菌，作为医院和社区感染性腹泻、尤其是伪膜性肠炎等相关疾病的重要病原体，近年在国外日益受到关注。这种细菌是革兰阳性专性厌氧菌，能形成芽孢，在普通培养基上不易生长，需要接种于特殊的选择性培养基，在厌氧环境下生长迅速。“艰难”由此而来。
艰难梭菌存在于正常成人的肠道中，根据李兰娟院士团队的报道，我国健康孕妇的艰难梭菌带菌率为3.7%，使用抗生素导致肠道菌群失调，可以引起艰难梭菌大量繁殖，后者产生毒素导致肠炎。临床表现最早可出现在开始用药后数小时至2天之内，最晚可于停药后3周内出现。症状可由单一腹泻到中、重度感染包括发热、腹痛、腹胀，腹泻初期为水样便，常多于3次/24h，后期可发展为脓血便。严重者血白细胞增多，大便排出片状黏膜，曾称假膜性肠炎，还可并发中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至最终导致死亡。
过去认为，妊娠和围产期妇女大多年轻，基本没有基础疾病，而且妊娠和分娩属于生理过程，不需要特殊医疗干预，属于低危人群。然而随着抗生素广泛应用以及住院分娩的普及，孕产妇合并艰难梭菌感染日益增多。妊娠期和围产期妇女并发艰难梭菌感染最早报道于1985年，其后美国和欧洲的案例报道逐渐增多，其中还有死亡个案。2002年以来，一种高产毒CD在北美和欧洲暴发流行，其PCR-核糖体分型027型/脉冲场凝胶电泳分型NAP1型/限制性内切酶分型BI型（简称RT027/NAP1/BI），该型菌株引起的临床症状更加严重且传播性更强，易复发，预后差，导致艰难梭菌感染发病率快速增加。
目前认为，妊娠状态下Th1/Th2淋巴细胞平衡的适应性改变，导致Th1细胞产生的针对艰难梭菌毒素A和B的抗体减少，客观上导致妊娠和围产期妇女对艰难梭菌易感。据2018年和2019年的文献报道，北美和欧洲的孕产妇艰难梭菌腹泻发病率几乎是比30年前倍增。
回过头来看霞姑的病史，她两次住院期间都使用过抗生素，而且用的时间还不短。
（霞姑的抗生素使用情况。第一次住院时间为9-21至9-30，第二次住院时间为10-3至10-26。口服甲硝唑+阿奇霉素是因为合并生殖道支原体感染及腹泻。）
第一次出院回家后开始出现腹泻，2-3次/天，伴有腹痛，因此第二次入院。在继续使用抗生素的情况下腹泻进行性加重，伴有腹痛。这种情况一直延续到产后。
根据2017年《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》，患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件即可诊断为艰难梭菌感染：（1）粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性；（2）内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。
（艰难梭菌感染诊断方法。表格来源：中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识，2017）
看到霞姑的报告，我和小牛都沉默了一会。
真是怕什么来什么，能确诊是好事，可接下来怎么办？
“诊断明确就好办了。益生菌继续吃，再加上口服万古霉素。”
霞姑出院的那天，每天腹泻的次数已经降到个位数了，而且量也不多。于是我们让她回家继续吃万古霉素，门诊随诊。只是我总忍不住想起当明确告诉霞姑的丈夫，要把注射用万古霉素（粉剂）吃下去的时候他嘴巴张得可以塞进一个鸡蛋的样子。
好吧，艰难梭菌感染的治疗方法委实变态，不管是万古霉素还是甲硝唑都必须口服，静脉用药无效。重症病人无法进食？插胃管打进去！
再脑补一下霞姑每天吞咽那一瓶药粉（其实是加水溶解以后口服）的样子……画面太美，不忍直视。
掰着手指头算了算，霞姑出院差不多半个月，万古霉素的疗程应该结束了，我打电话给她询问近况。一听电话那头充满活力的声音，我就知道她肯定是痊愈了。
“……医生，听到你的声音真是太好了，我现在不拉肚子了，也没有肚子痛了，谢谢你！……”
应该是谢谢小牛才对，我心里默默回了一句。
“……真是，不怀孕不知道身体差呀……”
小牛听到我的转诉，如此总结。
我无言以对，默默回了个捂脸的微信表情。
参考文献：
1、中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识。《协和医学杂志》，8（2-3）131-138，2017。
2、McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):987-994.
3、G.-y. Ye, et al. Clostridium difficile carriage in healthy pregnant women in China. Anaerobe. 2016, 37:54-7.
4、Ruiter-Ligeti J, Vincent S, Czuzoj-Shulman N, Abenhaim HA. Risk Factors, Incidence, and Morbidity Associated With Obstetric Clostridium difficile Infection. Obstet Gynecol. 2018;131(2):387-391.
