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病例憩室炎二三事

普外科医师 · 最后编辑于 2022-10-09 · IP 江苏江苏
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这个帖子发布于 4 年零 265 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
病例仅作经验分享交流,不作为疾病诊疗依据或推荐

憩室炎好发于结肠,欧美以左半结肠憩室炎多见,非欧美的则多见于右半结肠。我们印象中憩室炎欧美多见,中国少见,事实上的确如此,欧美国家发病率高(50岁以下为1/5),咱们国家虽然发病率不高,但是架不住人口基数大,患病的人数还是相当多的。而随着我们饮食习惯的欧美化,红肉偏多,粗纤维食物偏少,实际上,憩室炎是愈来愈多,也愈来愈年轻化。但是真正到外科医生手上就诊的,就不多了。首先,确诊的少,很多人发作时被当作胃肠炎在急诊挂水消炎,大部分能缓解。真正做肠镜或者CT或者钡灌肠的病人不多,即使确诊了,也是在消化内科服药控制。只有合并腹腔脓肿、穿孔、梗阻、出血等并发症才会到外科就诊。所以说,我对于该病的认识也是比较浅薄的,也就诊治了几个病人,只能说出二三件事,请各位专家批评指正。

憩室炎伴局限性腹膜炎:

男性,34岁,腹痛3天,加重一天,来看急诊前一天,跟朋友喝酒吃火锅,查体以左上腹为主,局部压痛、反跳痛。血常规WBC14.37*10^9/L。CT提示降结肠脾曲憩室炎伴周围渗出,局部穿孔不除外。我去会诊,一看的确像憩室炎,憩室内还有小粪石,粪石很多时候就是感染源,但是患者一般情况还好,局限性腹膜炎,且抗感染治疗后有好转,我就建议他继续保守治疗,过一段时间查肠镜。追问病史,其实他以前也疼过,也是挂挂水就好了,只是这次查了CT,指南上建议首选增强CT,其实平扫也能看出来。文献说20%的憩室炎会复发,我个人的经验,基本上100%会复发,接触过的几个病例全部有发作史。


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乙状结肠憩室穿孔:

这是我当住院总开的第一刀,上来就是当头棒,本来想先来个阑尾先热身,结果直接就是穿孔的,而全身感染很重。虽然说只做了Hartmann,并不复杂,远端关闭,近端乙状结肠造口,但是第一次自己主刀,跟当助手的感觉完全不一样。助手当100台都没有主刀开1台体会更深刻。结果自己带个规培生硬是啃下来了,术后也是几经波折,在ICU折腾了好久,好在病人最后顺利出院了。

患者,女性,62岁,因腹痛8小时入院,腹部查体肌卫,全腹压痛、反跳痛。白细胞不升反降,WBC1.96*10^9/L,提示感染严重,血压也是勉强维持在90/78mmHg,四肢湿冷,有早期休克表现。增强CT提示:结肠肠壁增厚伴多分憩室,肠系膜脂肪间隙模糊,考虑急性腹膜炎。腹腔游离气体,考虑穿孔或产气菌感染;十二指肠降部憩室;腹盆腔积液。


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CT上看其实游离气体并不多,也很难定位穿孔的位置。先腹腔镜探查,发现腹腔很多粪汁,考虑结肠穿孔,首先想到乙状结肠,因为他最游离最好探查,果然发现乙状结肠前壁小穿孔,找到穿孔位置,心就定了,大不了我做的慢一点,但这台手术我肯定是可以拿下的。其实当时我是比较慌的,万一是什么肝区或脾曲结肠穿孔,真的很难发现,那些拐角处暴露不好,操作难度大。自己也比较庆幸是乙状结肠穿孔。


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仅专业人士可见

这个造口看上去还行,但是后来出现皮下感染,造口处肠外瘘,因为我没有切肠子,直接从穿孔处离断,拖出来做的造口。其实切除一小段病变结肠,用炎症较轻的结肠造口,效果会更好,这也是经验教训。肥胖的人造口其实并发症还是蛮多的,过了几个月,这个人又出现造口旁疝,哎,真是头疼,还好,腹腔是干净的,粪便往外漏,至于造口旁疝只能等下次造口还纳的时候一起解决了。造口虽然手术费很便宜,级别也比较低,但可不是小手术,也绝对不能当做小手术对待。

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小肠憩室伴出血:

小肠憩室是极难发现的,小肠一直蠕动,而且相互重叠,CT很难发现,胃肠镜做不到,只有小肠镜可以。事实上小肠镜也不一定能发现小肠憩室,憩室的开口有时候像黏膜皱壁,进镜过程一闪而过。

患者,女,62岁,因为便血就诊消化内科,反复便血,血色素只有8g,最低时候6g。CT发现左中下腹部分小肠肠壁增厚,肠腔狭窄,周围少量渗出。小肠平扫+增强MRI提示:左腹部部分小肠壁稍增厚,考虑炎性改变。胃镜、肠镜都没有找到出血点,最后小肠镜发现空肠远端一广口深憩室,伴内壁出血。


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仅专业人士可见


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仅专业人士可见

术中探查发现小肠有3个憩室,颜色略白,壁薄,宽基,而不是小肠镜报的一枚憩室。手术当然是予以切除了。病理发现憩室的肠壁肌层萎缩,这也是憩室形成的原因,可见哪里薄弱哪里突破。至于憩室出血,不知道是炎症引起的,还是血管有畸形,破裂出血。

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极易误诊为阑尾炎的盲肠憩室炎:

老百姓经常将盲肠炎和阑尾炎混为一谈,其实二者不是一回事,解剖上阑尾和盲肠是两个结构。但是临床表现上二者真的很难分别。盲肠炎我没见过,盲肠憩室炎我倒是遇到过。临床表现上和阑尾炎一模一样,血象高,麦氏点压痛、反跳痛。CT见回盲部周围有渗出,有粪石。增粗的“阑尾”。但是如果仔细看CT还是能发现二者不同之处的,阑尾炎是能连续好几个层面看到增粗的阑尾,是管腔样的结构,位置偏内。而盲肠憩室炎明显层面很少,位置偏盲肠的外侧,难以看到连续的管腔样结构。而即使是有经验的放射科医生也不一定能分辨出来。如果不是电脑上看片,而是几张胶片阅片,那基本上是不能区别开来的。

患者,女,31岁,因腹痛一天就诊,所有的表现,血象高,右下腹压痛、反跳痛等等都支持阑尾炎,于是拟行LA,术中却发现,阑尾好好的,没有肿胀,而在盲肠外侧壁位置发现有个凸起,明显充血水肿,那就是盲肠憩室炎,没办法,骑虎难下,只好把阑尾和憩室一起切了,这个手术并不难,我做的也比较顺利,憩室用切割闭合器连根切掉,只是术中出了点插曲,改日再述。


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术中偶然发现的憩室:

这是我做别的手术,发现结肠有个憩室,看着很不爽,手贱,从基底部把它切了,病理报低级别上皮内瘤变,看来切的也不冤枉。

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仅专业人士可见


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总结:

2020世界急诊外科学会(WSES)更新了结肠憩室炎的指南,指南很长,要不是我接诊过憩室炎的患者,我是不会硬着头皮看完的,后面附有全文。这里简单把我自己的体会写出来。

首先该指南按部位分为左半结肠憩室炎(ALCD)和右半结肠憩室炎(ARCD)来讨论,反正我看两者治疗原则差不多。诊断方面认为增强CT首选,分类方面有好几个标准,但是WSES化繁为简:分为单纯性(uncomplicated)和复杂性(complicated),炎症局限在肠壁,没有扩展到腹膜即为单纯性;反之,则为复杂性,包括形成腹腔脓肿,穿孔,游离气体等。

无严重并发症的单纯性憩室炎可以不用抗生素或者口服抗生素。小的憩室脓肿<4-5cm可保守治疗,大的脓肿可以考虑穿刺引流。小穿孔有游离气体,没有腹腔大量渗液,可以选择性的保守治疗,但要密切观察。重症的憩室炎推荐Hartmann手术,条件好的推荐一期吻合或者加一个预防性回肠造口。反正外科方面没什么特别的,我们急诊遇到的需要开刀的一般都是穿孔伴弥漫性腹膜炎,手术以损伤控制为主,造口为首选。

2020.05+急诊急性结肠憩室炎的管理.pdf (1.2 MB)
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