《术后肠粘连初识》连载10

第四章：术后肠粘连的诊疗现状

1、术后肠粘连的诊疗为何是现代医学待开垦的处女地

2、拟诊术后肠粘连要做哪些检查，它们的方法意义是什么？

3、术后肠粘连现行诊断模式的缺陷

4、术后肠粘连治疗的概况

5、“双刃剑”的术后肠粘连手术治疗

6、腹腔镜手术的技术特点

7、腹腔镜肠粘连松解术的特点和要求？

8、腹腔镜粘连松解术后观察内容有哪些？康复期注意哪些问题？

9、术后肠粘连的外科疗效评价

10、炎性肠梗阻问题

1、现代医学待开垦的处女地

正常人体的体腔有胸腔、腹腔，内面都覆盖一层光滑的薄膜，并延伸移行成为胸腹腔脏器表层的包膜。在腹腔的薄膜称腹膜。肠粘连的正规医学术语是腹腔粘连，指的是腹腔内腹膜异常粘附相连的病理状态，腹腔脏器组织表层的腹膜粘连将不利于脏器间的无碍滑动。腹腔粘连可分为原发性和继发性两种。原发性粘连指先天发育过程就形成的腹膜粘连，如胎粪性腹膜炎，继发性粘连源于后天腹腔内炎症、放射和手术损伤导致的腹膜炎症反应。术后肠粘连指腹部手术所造成的脏器、组织创伤修复过程中形成的异常纤维连接，是腹部、盆腔外科手术术后最为常见的并发症。根据术后粘连部位和涉及脏器、组织的不同，粘连可保持“静止”而无任何临床症状，亦可出现慢性腹痛、胃肠道运行功能紊乱为主诉的症候群、甚至引起严重的并发症，导致急性肠梗阻、肠绞窄乃至危及患者生命。由于相关症候和肠道关系密切，而通俗称为术后肠粘连。

术后肠粘连的诊断主要依靠患者的病史、症状和体征以及影像学评估。多数腹腔粘连没有症状主诉，有症状的也表现得千差万别，有些是术后还没出院就遭受“肠粘连”病痛的折磨，有些二三十年后才有不适，症候的主观色彩强烈，缺乏特征指向性。客观体征除了相对消瘦腹部手术瘢痕外，几无所见。而临床各种检查，无论还是胃肠内镜，均难以明确粘连的存在。这是因为超声、放射、CT、磁共振等常规性影像检查不能区别腹内组织器官是正常的邻近相贴还是粘连愈着。消化道钡餐，可依据肠管的分布和通畅性、以及受压后局部肠管移动性的变化，一定程度间接反映粘连的存在，但敏感性不高，特异性差。胃镜和结肠镜，包括小肠镜的镜检，是进入消化道的内腔，对腔内表面形态进行观察的检查，不能直观反映管壁外的粘连状况。目前腹腔粘连诊断和评价最可靠的方法和最后手段是手术或腹腔镜探查。但手术本身具有创伤性，既可导致再次形成粘连，又不可避免地增加了患者的医疗费用和社会的负担，无法在临床推广应用。当前通行的诊断模式是排除性的推测性臆诊，这种诊断模式最显著的缺陷就是缺乏客观性证据，可靠性差。其根本原因就是目前尚缺乏可靠的、统一标准的非创伤性腹腔粘连诊断技术。

 由于检查确认术后肠粘连技术手段的落后，对术后肠粘连的认识主要来源于再手术患者的个案资料及短期的动物实验，对其发生机制、变化过程无法进行规范性系统研究。尽管世界各地医疗研究机构不懈地努力探索术后腹腔粘连的预防治疗措施，迄今尚无理想的药物方法来控制腹腔粘连的发生或是促其消退和缓解。手术松解虽是唯一有效的治疗手段，却又是引发再粘连的双刃剑。出于对术后再发粘连的忧惧，医生实施手术治疗顾虑重重，患者望而却步。临床医学对肠粘连本身难有作为，不能满足肠粘连患者以提高生活质量为目标的医疗需求，只能对其发生急性肠梗阻的后果进行抢救性治疗。针对腹腔粘连手术松解术后发生再粘连的高风险，尽管有小肠重排术这样的应对手段，但其效果的确切性难以保证，并有使粘连问题更加严重复杂的弊端。

故此术后肠粘连的临床研究困难重重，基本属于现代医学待开垦的处女地。长期以来，各级医疗单位均无术后肠粘连的诊疗服务窗口，广大术后肠粘连患者，沐浴医疗进步的春风只是一种期盼，而饱受病魔的肆虐却是残酷的现实。  2020-10-6

2、拟诊术后肠粘连前要做那些检查，它们的原理和方法是什么？

术后肠粘连缺乏适宜的特异性检查，排除性的推测性臆诊是当前的临床诊断模式。排除相关疾患的主要检查方法，作简要介绍如下：

【消化道钡餐】【钡灌肠】

   这两项均是放射科传统检查方法，主要目标是了解消化道通畅情况，排除肿瘤等占位病变导致的慢性肠道梗阻。

X射线不同于普通可见光线，具有穿透物体的能力。物体的密度越大，厚度越大，阻挡的X线越多，物体的密度越小，厚度越薄，穿透的射线越多。X线可使胶片感光或电子显示屏等显示成像。穿透物体后的X线差异，通过这些装置展现出来的图像，反映受检物体的物理特征，就是X线检查。X线检查在医学检查诊断上占据重要的地位，为此专门设立了放射科，利用X线仪器观察人体的结构和病理变化。在胸部由于肺脏含气，心脏为软组织密度，脊柱肋骨为骨样密度，自然对比度好，这种密度的天然差异能很好地成像，可用于疾患的检查诊断。但在腹部，腹壁肝脾胃肠等内脏均为软组织密度，彼此间差异较小，X线图像成为混沌一片的模糊影，无法将这些组织器官区分开来，更别说反映出其病态特征来。临床上为获取高质量的影像。就引入一些特殊的物质到体内，加大脏器间的对比度，来增强检查诊断的敏感性，这就是影像检查中的造影技术。消化道的X线检查通常是让受检者服用高密度物质——硫酸钡糊剂，进入消化道的硫酸钡，在X线下反衬出胃肠道的轮廓和形态，这就是消化道的钡餐造影检查(图1-5)。当胃肠道堵塞时，检查时就能发现钡剂不能顺利通过消化道的某段，表现梗阻病变处内腔变窄或是完全不通，近端腔道扩张等迹象。当肠管粘连成团时，消化道钡餐能显示出该处肠袢影较为聚集，体表用球棒进行压迫后，肠袢相互间不易分开，间接提示肠管粘连的存在。有时钡餐还可显示出受粘连压迫或牵拉成角的肠管狭窄处，根据手术病史，排除其他因素后作出肠粘连的推测性诊断。

X线小肠检查时因造影剂进入小肠快慢不一，肠蠕动频繁致充填状态起伏较大，影像的动态观察更为重要。然而限于射线的防护剂量要求，小肠只能作间断性照射观察，无法像上消化道（食道、胃和十二指肠）那样进行持续的射线观察。通过小肠的造影剂充填状况来显示反映肠管外的粘连，受肠充盈状态和蠕动强弱的干扰影响大，灵敏性差，对钡餐检查医师的能力和经验要求高，不易做到精确定位定性，漏诊误诊的概率高。钡灌肠和钡餐检查原理相同，是将液状的钡剂自肛门灌入，充填整个大肠，在X线下观察，了解结直肠有无狭窄梗阻病变。由于右半结肠和降结肠的系膜短，基本固定在后腹壁，在术后肠粘连的发病中关联度相对较小。

以下是摘自《消化系影像诊断学》刘赓年 谢敬霞主编 上海科技出版社 1992年11月第一版 第150页小肠粘连章节的内容，可参照阅读。

小肠粘连X线所见：肠管移动性受限，肠管相互粘连而彼此不能分离。只从照片观察有时难以确诊，需结合透视下检查肠管的移动性很重要。

   限局性粘连多见于腹部术后，以及因阑尾炎、肠结核、克隆氏病等产生限局性腹膜炎患者。X线检查时，见手术部位肠管相互粘连征象。弥漫性粘连发生于因消化道穿孔及感染而导致的弥漫性腹膜炎患者，以及癌性腹膜炎、结核性腹膜炎患者。

因肠系膜也被波及，所以X线检查时，肠管连成一块，不能相互分离。其X线征象总结为：

1）肠管全体连成一块；

2）肠管移动性产生不同程度异常；

3）肠管彼此不能分离；

4）肠管局部产生明显异常折曲。

出现以上X线征象时，X线检查能予以诊断，否则难以诊断。往往临床出现明显症状，而X线检查不能证实，这种情况可予腹腔镜检查诊断。

【腹部CT】

CT （computed tomography）是X线计算机断层扫描的简称，成像原理由高度准直的X线束环绕人体某部，按一定厚度的层面进行横断体层扫描，由探测器接受透过该层面的X线，然后经放大并转化为电子流，再经模拟数字转换器转为数字信息，输入电子计算机进行处理运算，最后由图象显示器将所得到的数据用不同的灰度等级显示出来，即构成供诊断用的图像。CT由Hounsfield于1969年设计成功，1972年问世，1979年获诺贝尔生理医学奖。

   CT和普通X线检查最大的不同是CT可把组织间的微小X线吸收差异以不同的灰阶表现在图像上，并且不会有其它组织结构的重叠干扰。早期的电子束CT只能形成断面的图像，不直观，非专业影像人员判读结果较为困难。现今的64排螺旋CT的扫描速度快，扫描的层厚更薄，所获得的层面数据，经过专门的图像软件处理，根据临床具体要求进行各种效果直观的图像重建。由于组织密度和容积差异方面的高分辨率，其平面三维重建效果图失真性很小。除了动态透视方面无法替代常规X线检查外，其它功能远胜过后者，成为临床影像检查的主力军，对临床诊疗的介入越来越深。尽管腹部CT通常不能检查发现肠粘连的存在（腹腔粘连），在诊断肠梗阻方面，可以判别扩张肠管的分布、范围和程度，甚至能发现扩张肠管与正常未梗阻肠管交界的“移行段”，已完全取代了腹部X线检查，成为肠梗阻影像诊断的首选。根据梗阻移行段该处病变的形态特点，排出其它因素，推测粘连是发生肠梗阻的原因。

【腹部超声】

超声是利用组织器官的声阻抗不同，用超声探头发出超声波同时接收组织器官的反射波（回声）而形成特定的影像来反映组织器官的结构特点。由于未发现超声波检查对人体有损害，所以超声检查的运用临床非常普遍。超声检查对均质性的器官如肝脏、胆道较为敏感，纯液性结构尤为突出。含气结构如胃肠道则常是超声检查的盲区。肠梗阻时超声检查能判断肠管扩张积液，肠壁的蠕动，有一定的应用价值，但积气肠管对检查会造成干扰。超声直接检查腹腔粘连十分困难，几乎不能分辨。有临床研究报道利用腹腔脏器与前腹壁粘连后，其随呼吸节律的滑动性降低，使用超声观察患者在深呼吸时脏器活动度的变化来判定粘连的存在与否。此类检查从原理上讲也只是间接判断，即使可靠性准确，临床应用的便利性较差。个别报告腹腔灌注生理盐水后超声检查可发现悬浮在人工腹水中的粘连带，其操作的麻烦和风险可以想见，很难达到临床的实用性要求。

【胃十二指肠镜和肠镜】

利用光导纤维制作的内镜呈细长可弯曲的管状，前端带有电子摄像头，直接插入消化道腔内，检查所到区域的内部病变，尤其是粘膜的微小病变。受胃肠道本身解剖结构的限制，纤维光导内镜只能检查食道、胃、十二指肠和结直肠，小肠处在消化道中段，是内镜检查的困难区域。内镜能直视检查胃肠道内壁的形态结构，肠粘连是肠道外壁的异常改变，敏感性自然要差。腹腔粘连增加了结肠镜检的难度，但结肠镜检进镜困难，无法反证腹腔粘连的存在。

【腹平片】

机械性肠梗阻发生后，肠管内容物的运行受到阻碍，积聚的内容物使得肠管扩张，张力增高，导致腹胀，而肠内容物停滞后，即发生液气两相分离，这种气液分离的在X线检查时可形成影像对比而发现。站立位时由于扩张肠袢的高低排列，腹部的X摄片检查有典型的阶梯状气液平面影时，就成为患者有肠梗阻存在的客观证据。但它缺乏对梗阻部位进行精确定位，所获信息有限，而且也不能就此排除肠梗阻的存在。由于检查方便廉价，临床作为肠梗阻的初查手段。

3 、术后肠粘连现行诊断模式的缺陷

当前医学界只将粘连性肠梗阻作为独立病种，而术后肠粘连的确认，还存在较大争议。当患者完成腹腔侵袭性手术后，术后出现难以解释的慢性腹痛或不全性肠梗阻，各项临床检查未见异常，无法确认其原因时，术后肠粘连就是医生应答这一临床状态的最佳词汇。当然这个判词还暗含诸多潜台词：良性病变，慢性病程，尽管影响生活质量，对生存威胁性小，缺乏理想的检查手段，治疗方法也不理想。手术可有效果，但是以暴易暴的双刃剑。粘连松解的外科干预模式，避免不了创伤性，常常是越手术越粘连。不是特殊情况，尽量回避手术治疗。这一排除性诊断模式，基本反映了现代医学对术后肠粘连的认识水平。其缺陷是显而易见的，首先是准确性差，只是一种模糊的定性估量。临床不能将腹部手术史患者的机械性肠梗阻或是其它症候，简单地归因于腹腔粘连。不进行严格的鉴别诊断过程，就有遗漏其它病变的危害性，后果是可怕的。其次它无法对腹腔粘连的定位定量组成结构等具体信息进行分析判断，一刀切地奉行回避手术的治疗原则，使得许多局限性腹壁粘连患者，可经微创手术治疗获得较好疗效，也只有忍受病痛难有积极作为。

4、术后肠粘连的治疗概况

现代医学至今没有发现能使腹腔粘连软化松解的药物，国内一度应用过胎盘注射液、糜蛋白酶制剂治疗，无法证实其疗效现已弃用。腹腔粘连除了手术机械性松解粘连外，再无有效的干预方法，只能期待于机体的自然转归。术后肠粘连的症候差异较大，有些是持续的病态，有些是间发的病态。至今没有规范的治疗方法，主要是对症施治，通过调理消化功能，减轻胃肠道的不适，缓解腹痛，避免肠梗阻的发生。

非常重要的一点就是理解粘连性肠梗阻发病机制，对饮食活动的针对性控制，避免各种激发诱导肠梗阻的因素。中医中药在这类病症的治疗方面有一定的作为空间。可以腹部热敷，理疗，服用理气散结、通里攻下类的中药，针灸治疗等。同时要注意合并焦虑症的治疗。总体来说，这些措施效果不确切，个体差异较大，难以做到有效性的客观评价。

要强调的是肠梗阻和肠粘连的治疗不能混为一谈，前者是“救火” 后者是“搬家”，它们有着本质的区别。肠梗阻患者已发生了胃肠道的下行传输中止，肠道广泛扩张，大量体液潴留于肠腔，有严重的电解质紊乱和高度腹胀引发的循环呼吸功能的紊乱，甚至感染毒血症的发生。其治疗以挽救生命为目标，而术后肠粘连的治疗是期望生活质量的提高。当出现机械性肠梗阻时，应及时到正规的医疗机构求治，暂禁食，输液补充水和电解质，必要时胃肠减压、灌肠通便等治疗。若梗阻不能缓解，或有肠坏死穿孔、腹膜炎等危急情况时，则必须紧急手术治疗，松解粘连，解除梗阻。理想的术后肠粘连外科治疗则是期望明确诊断的基础上，以较小的手术创伤代价，进行精准微创的粘连手术松解，尽可能地避免重蹈再粘连的覆辙。

5、“双刃剑”的术后肠粘连手术治疗

手术松解粘连，是术后肠粘连唯一认可的有效治疗手段。手术去除致病性腹腔粘连，对病症的缓解能起到立竿见影的效果，显著提高患者的生活质量。但手术本身又是一个创伤过程，伴随粘连松解而来的组织损伤，有引发手术后再粘连的风险。仅作纯理论的逻辑推演，是个无法消除的死结。但腹腔粘连并不等同于术后肠粘连，只有形成致病性的粘连才产生症状。即使术后仍有轻度愈合性的生理粘连，只要不产生危害，患者症状得以缓解和去除，就可以实施。因此术后肠粘连的手术效果评价，不仅在于腹腔内致病性粘连的松解完成与否，也在于手术创伤程度大小，将可能的新发或再发致病性粘连降到最低程度。用好手术治疗这把双刃剑，部分术后局限性腹腔粘连患者，可以求得疾病的临床痊愈。

现有的临床经验表明术后腹腔粘连的程度和范围和损伤的严重性呈正向相关。损伤越大粘连越重，发生致病性粘连概率越高。有时局部肠袢粘连过于复杂，强行松解不仅容易造成肠壁的破损，也不易达到顺畅肠道的目标，得不偿失。此时将粘连区域肠管整体切除，两断端重新对接吻和，不失为妥当适宜的选择。目前尚无理想的检查手段来确认腹腔粘连的范围和严重程度，因此手术创伤性的预判只能依据前次手术的规模进行猜测。手术治疗的现实忧惧和顾虑，使得手术治疗的实施受到医患两方面的阻力。博弈的结果是外科医师对于没有发生梗阻，或梗阻已缓解的肠粘连患者，都尽可能地回避手术治疗，不去冒极大的风险作无胜算的努力。只有在肠梗阻持续不能缓解，或有肠管发生坏死可能时，出于挽救生命，外科医生才被迫地选择手术治疗，此时术后再粘连的危害性考虑已放在次要的从属地位。

腹腔粘连和机械性肠梗阻相关但并不等同，它本身就是创伤愈合的体现或是这一过程的伴生现象，只要不发生肠梗阻，粘连也就算不得什么危害。基于这一理念，有外科医生在完成了腹腔粘连松解操作后，设计了“小肠排列术”，来应对术后可能的再粘连。采用肠腔内置长管顺序支撑或肠壁／肠系膜系列对折缝合的办法，将小肠肠袢顺序排列固定，期望术后照此模式形成有序粘连，这样肠管就不会因折角狭窄致梗阻发生。由于腹腔粘连是一个非常复杂的自然过程，并非尽如人意地规则进行，所以效果并不确切。而小肠重排术导致的医源性腹腔广泛粘连，为可能仍需要的下次手术治疗增添了无比困难。外科医生实施小肠排列术，应十分慎重，术前尽到充分告知其利弊的义务，才符合医学伦理的要求。

7、腹腔镜手术的技术特点

腹腔镜外科是腹部外科革命性的技术进步。过去的传统手术，必须切开腹壁，进入腹腔，完成手术操作。这和露天开采地下矿物相当，须将矿物上层的地表挖开，抵达作业面，才能取出矿石。腹腔镜手术，类似井道采矿方法，无需腹壁逐层切开，就能处理腹腔内病变。其技术原理是将萎陷的腹腔先行充气膨张，以人工气腹方法建立手术观察操作的环境空间。具体操作是用特殊的气腹针穿刺腹壁，同时提拉腹壁，使之紧绷并与内脏分离，这样穿刺既顺当，又减少了针头扎伤内脏的风险。气腹针入腹膜腔后，向内持续充气，腹壁和内脏分离、膨开，安全有效的气腹空间完成后。在腹壁合适部位用5~10mm径的套管针腹腔穿刺，拔出针芯的套管就是器械进出腹腔的通道，并设有特殊的密封装置防止漏气。从这些通道插入细长的器械，当然最重要的是腹腔镜（配有冷光源和电子摄像镜头），将腹内实况的电子图像传输至体外的监视屏上。医生以监视屏的图像为导引，操作病人腹壁外器械的把柄，对腹腔内的组织脏器进行检视、分离、显露、切割、缝合、止血、结扎等操作，完成手术。手术结束只要放消气腹，完成穿刺孔的简单缝合就行。这种手术的优点是没有大的腹壁切口，号称“钥匙孔手术”。穿刺孔远离腹内病灶的手术操作区，腹壁创伤性小，再粘连的概率低。由于腹壁整体完整性没有破坏，所以创伤小复原快，术后疼痛轻，瘢痕小较为美观。特别适用于腹腔内操作相对简单，不必进行大块标本移除的手术，如胆囊切除术。

腹腔镜技术自上世纪90年代问世以来，就深受患者欢迎，是腹部微创外科兴起的标志。由于初始建立气腹的气腹针穿刺和腹腔镜观察孔的套管针穿刺，都是腹腔镜进入腹膜腔之前的操作，是没有影像监视指导的盲穿。若穿刺部位存在意想不到的腹壁粘连，就容易发生内脏穿刺伤，人工气腹实施也常有障碍。为此在腹腔镜开展的初期，腹腔粘连被认定为腹腔镜手术的禁忌症。随着操作技术的提高，器械的改进和经验的积累，腹腔镜手术的范围逐渐扩大，人们渐尝试将术后肠粘连作为腹腔镜手术对象。单纯局限性腹腔粘连的腹腔镜松解术，最能体现出精准、微创和快速康复的特点，是普外科专家黄志强院士所提倡新世纪外科理念的典范术式，为术后肠粘连的外科治疗，带来了积极的曙光。但腹腔镜肠粘连松解术，尚不能和开腹手术粘连松解手法的多样性、有效性和安全可靠性相比，对于复杂的粘连松解还难以胜任，强行完成极易容易发生副损伤。穿刺点腹壁下意想不到的粘连，对腹腔镜手术的安全性有效性构成威胁。因此术前完整可靠的腹腔内粘连的病理状况的掌握，选择适宜的手术对象选择，对于腹腔镜粘连松解手术的成功至关重要。

7、腹腔镜肠粘连松解术的特点和要求

腹腔镜肠粘连松解术的操作程序，首先是建立气腹，其次是放置腹壁套管通道，再就是置入腹腔镜和操作器械，对腹腔脏器进行的检视和观察，确认有无相关病变，腹腔粘连的分布、范围、类型等，而后开始腹腔粘连的松解操作，必要时切除部分粘连的网膜组织，最后是检视全段小肠及系膜是否顺直通畅，检视盆腔，无异常后结束手术。

各类定型的腹腔镜手术，手术目标均在后腹壁，操作方向自前向后，无入路角度疑虑。腹腔粘连松解术的前腹壁粘连，其剥离面位于腹腔最高点，时常有操作入路角度的困惑。腹腔镜手术的镜下观察距离和操作距离要求严格，肠粘连患者的腹腔粘连分布各不相同，决定了腹腔镜肠粘连松解手术是不规范的个性化手术。要统筹兼顾，依据粘连松解的顺序，灵活安排好各套管位置，满足镜下手术入路和工作区域的操作要求。对于脐周及附近无粘连病变病例，腹腔镜观察孔适宜放置脐部，在麻醉成功后，气腹针脐孔处进行穿刺，可以进行有效的腹壁对抗提拉。脐孔处腹壁各层瘢痕性融合，结构致密，操作简便，易获得成功。若脐部腹壁粘连无注气间隙时，注气只能在侧腹壁穿刺完成。侧腹壁组织层次多，层次间的连接较为松散，穿刺时提拉腹壁，肌层和腹膜的紧张对抗效果差。气腹针的阻力较大，腹膜常与肌层分离随针头下陷，破膜不易形成，腹壁肥胖者，进针深度更易误导发生腹膜前错误注气。局部形成气囊，只会使得腹膜的穿刺突破更加困难，此时建立气腹的操作就很伤脑筋。往往要采用开放性放置腹腔镜的办法，操作麻烦，腹壁创伤大效果还不好。避免这种情况发生的方法之一直视指导的套管针穿刺，提拉腹壁对抗作粗套管针直接腹壁穿刺，当感受到腹肌层已穿透接近腹膜时，拔出针芯，插入腹腔镜观察套管头端的组织结构，是否是腹膜外组织或腹膜。此时再插入针芯，在对抗提拉的基础上稍加旋转用力，只须将腹膜穿破一小孔，而无需套管针完全进入腹腔，再度经腹腔镜确认后，套管接注气导管气腹机进行腹腔充气，待腹壁膨隆气腹充分后，再插入套管针芯就能将套管针完全送入腹腔。闭式操作要确认穿刺处腹壁无内脏粘连，不然就应开放性置入，以免发生悲剧性后果，应了“出师未捷身先死”的古话。麻醉前清醒时采用直刺细套管针穿刺注气的预留人工气腹，或是气腹造影检查成功后预留注气导管，是解决这问题的好方法。

粘连松解要顺着粘连脏器或组织的自然间隙分离，充分利用气腹时腹壁牵拉展开粘连组织的便利，操作钳保持分离面的适度张力，精准操作，按解剖层次依次分离，尽量减少损伤。遵循先易后难，先外围后中心的路线，先以电勾的折角或吸引管头端或是操作钳头进行粘连组织的钝性推搡，形成安全的分离间隙后，再以电勾或剪刀锐性切割的处理手法。在腹壁粘连和肠管粘连同时存在时，要最大限度利用腹壁牵拉展开便利，有序完成尽可能多得操作。因为自腹壁游离的粘连肠袢，仍需进一步分离时，保持粘连组织分离张力的难度加大。分离腹壁网膜粘连要注意不要误将壁层腹膜作为粘连组织剥离。粘连的大网膜组织已成条索状改变，容易再粘连成为肠梗阻的潜在病因，可将其游离部分适量切除。切除和腹壁粘连的部分网膜，妥当的手法是先切断网膜的基底部，而后再将断离的腹壁粘连部分松解取出。肠袢腹壁粘连分离时既要避免肠壁损伤，同时也要重视对腹壁结构完整性的保护，避免创面发生再粘连或腹壁薄弱形成切口疝。

腹壁粘连松解完毕，要对整个系膜小肠段进行梳理和检视，自回盲部或空肠起始部开始均可确认肠袢无相互粘连或扭曲，肠壁外观正常。影响肠管顺畅性肠袢间的粘连、肠壁和系膜根部的粘连，都要继续分离纾解。盆腔粘连是慢性腹痛的常见原因，尤其是有过妇科手术史患者更是重点检查区域。小肠与盆壁的牵拉性粘连要尽量分离。

在单纯慢性腹痛为主症的术后肠粘连患者中，常有较高比率的先天异常，如迈克尔憩室，发生率高达8/300。有些细长的阑尾，排空不畅，或有明显的粪石。术前做好相关的医疗许可约定，术时便可相机处置。

对于多发的腹腔粘连，并有处理困难的局部性病变，可以先行腹腔镜下松解外围的安全度高的粘连和腹壁粘连，而中心区域的团块状的肠管粘连，可作腹壁局部的小切口，以传统的技法完成这些困难的肠管和网膜、系膜或相互间粘连病灶的处理，这种复合性术式同样也能获得较满意的临床效果。而广泛严重的腹腔粘连，分离应慎重，不要一味逞强，和家属充分沟通，知难而退，不妨为明智之举。

8、腹腔镜粘连松解术后的观察内容有哪些？康复期注意哪些问题？

腹腔镜手术后当日主要是对意识、呼吸、循环等常规性生命体征的观察外，康复程度依腹腔病变性状、操作的损伤强度而定。一般的局限性网膜粘连，麻醉清醒后当日即可下床活动，少量进食，不必等待肛门排气。若腹腔剥离面较大，渗出较多，放置腹腔引流管者，要注意引流物的质和量。尤其有肠管损伤风险或创伤程度较大的患者，更要仔细观察腹部体征，及时发现迟发性肠壁穿孔的早期征象。当肛门排气胃肠功能恢复，进食活动也要相对控制。剥离面较广泛，术后创伤性腹膜炎症重，适当推迟进食时间和进食强度，可减轻胃肠道的充血，降低腹腔粘连的发生。进食宜遵循少量多餐，避免生冷食品，初为流食或半流食等易消化食物，循序渐进。患者要体会和术前的饮食后腹部感受的差别，即使感觉良好，在1~3月内仍谨慎进食，不超出术前的饮食惯例，有利于胃肠功能的逐步适应，较为稳妥。术后1~2周是术后炎性肠梗阻的高发期，针对性的观察内容是有无发热、恶心、呕吐、腹胀、肠鸣感、腹痛等情况。根据体力复原状况，作些适度的体力运动，促进呼吸循环功能恢复，增强食欲。总之，既往没有肠梗阻发生饮食受限的患者，腹内操作较轻微，自觉良好，胃肠功能康复顺利，饮食的控制标准可适量放宽。而有梗阻病史、饮食受限的病例，术中肠道剥离面较大者，饮食要循序渐进，小心而为。3个月起在体验到胃肠道功能改善后，逐渐尝试过渡到正常饮食。由于个体差异较大，术后再粘连不确定的风险，建议6个月至1年间作气腹造影复查。 

9、术后肠粘连外科疗效的评价

  术后肠粘连外科疗效评价分为术中评价，术后早期评价和术后中长期随访评价三个连续的阶段。术中评价主要涉及两个方面，一是对致病性粘连是否达到有效松解，二是手术的创伤性评定。医生对手术过程的自我反省和评估的内容，首先是患者的症状和腹腔粘连的依存关系的判定，腹腔的病理性粘连发现与否，是否得到有效的完全松解，小肠及系膜整体的顺直畅通性是否达到；其次是手术的创伤性，是否依据粘连解剖间隙有序完成松解，有无脏器组织的撕裂或意外损伤，非致病性粘连的剥离是否过头，粘连剥离创面的渗血渗液状况。创伤性过大，术后不可避免地的再次粘连，使手术的价值成疑。依据粘连脏器的结构特点，按解剖层次，在张力伸展的状况下对粘连组织的进行锐性电分离，并降低电灼对组织损伤强度。要避免肠壁或其它组织器官的张力撕裂，尽可能地减少操作误伤，减少剥离创面的渗血，避免异物存留，清除腹腔积血积液。粘连松解的彻底性和手术创伤性二者如何把控，以期获得最佳预后，仍是临床实践探索的重要课题。。医生对腹腔粘连的理解和判别、操作技术上的追求和职业道德的操守都是关键因素，传统手术记录以文字描述粘连病变、松解剥离及效果的质量分析有较大的缺陷，难以充分反映粘连松解术面临的任务、完成的步骤和质量、达成的效果等，应提倡以照片、手术录像等客观资料存档。当前医疗环境下奉行和实施公开透明行医的理念，还不具备现实的可行性，术中肠粘连手术治疗的客观评价操作难度甚大。

术后早期的康复评价，大致以术后1月为期，包括住院天数、康复过程是否顺利，有无全身感染发热反应，胃肠道蠕动功能顺利恢复，有无炎性肠梗阻或麻痹性肠梗阻甚至机械性肠梗阻发生，有无切口感染、裂开或腹壁疝，腹腔引流状况的动态变化，饮食二便的复原状况，术前腹胀腹痛情况的变化。伴随的情绪焦虑和精神紧张、睡眠状况有无显著改善，这些都是从临床症状方面，来评估治疗的效果。患者出院后，按术后1月至3月为短期，术后3月~1年为中期，1~3年为中长期，3年以上为长期的随访疗效评估，主要是对生活状态的评定，有无慢性腹痛，消化功能状态，饮食的安全性和享受性、有无肠梗阻复发问题，体重变化，精神状态，睡眠状况，参与社会活动能力、幸福感等。在术后半年至一年期间，进行气腹CT腹膜腔三维成像检查或是腹腔镜检，判定腹腔有无新发或再发粘连发生，用客观证据深化腹腔粘连的临床研究。