手术步骤｜第五跖骨近端骨折切开复位内固定（附英文原版）

步骤24：第五跖骨近端骨折（Jones骨折/应力性骨折）切开复位内骨折

一、适应症

• II区、III区的第五跖骨近端骨折（Fig. 24.1）
• 运动员的急性骨折
• 延迟愈合

二、治疗方案选择

• 非手术治疗（石膏，保护下的负重）
• 髓内钉固定
• 外部骨刺激
• 张力带技术/钢板固定

三、检查/影像学

• 第五跖骨近端压痛
• 后足对线
• X线显示第五跖骨近端II区骨折
• 在正位（Fig. 24.2A）、斜位（Fig. 24.2B）、侧位（Fig. 24.2C）上可见第五跖骨基底骨折线延伸至第四与第五跖骨间关节

四、手术解剖学

• 第五跖骨基底部II区是血流灌注相对较少的区域(Fig. 24.3A) 
• 第五跖骨弯曲（与置入直型内固定相关，如螺钉）(Fig. 24.3B)
• 高危结构-腓骨长短肌、腓肠神经(Fig. 24.3C)

五、体位

• 改良侧卧位，患足靠近手术台边缘
• 同侧髋部垫软垫
• 患足垫软垫

六、切口/显露

• 切口靠近第五跖骨基底，位于第五跖骨外侧缘的连线上，长约2-4cm(Fig. 24.4A) 。此切口可以提供最好的套筒角度(Fig. 24.4B) 。
• 保护易损伤结构
• ①辨明腓肠神经并向背侧、上方牵拉
• ②辨明腓骨短肌并向背侧、上方牵拉
• ③辨明腓骨长肌并向后侧、内侧牵拉

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七、手术步骤

Step 1

• 最佳导针置入位置为第五跖骨基底近端、内侧顶点，避免软组织阻挡
• 导针位置需要在术中透视中正位(Fig. 24.5B) 、斜位(Fig. 24.5C) 及侧位(Fig. 24.5D) 上证实

Step 2

• 理想的螺钉直径主要通过不断增加钻头的直径和相应的丝攻直径来判定

     ①钻头需要穿过导针(Fig. 24.6)

     ②丝攻需要攻入跖骨(Fig. 24.7)

• 理想的丝攻直径是能够提供良好的髓内固定，使螺钉具有足够的把持力(Fig. 24.8)

    ①如果4.5mm螺钉可以良好把持骨折远端，则是理想的螺钉，如果不能则需要换用更大直径螺钉

     ②大部分第五跖骨基底推荐使用5.5mm丝攻，但有些也需要6.5mm

• 标有刻度的丝攻有助于确定螺钉长度

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Step 3

• 基于理想的丝攻直径，可以选择合适的螺钉直径
• 螺钉长度的选择基于标有刻度的丝攻或通过空心/非空心的测深器证实
• 在置入螺钉之前，可以将螺钉紧贴骨面，观察位置是否恰当，螺纹是否全部进入骨折远端(Fig. 24.9)
• 置入软组织保护套
• 稳定骨折远端，拧入螺钉(Fig. 24.10)

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• 透视证实螺钉位置满意(Fig. 24.11)。螺钉头需全部进入跖骨，螺纹全部通过骨折线

Step 4

• 如果存在足内翻，则需要校正弓形足/内翻足力线以避免第五跖骨高负荷
• 推荐可能的跟骨外侧、外翻截骨术
• 前足引起的内翻推荐采用第一跖骨截骨术

八、术后康复和预期结局

• 在可控制踝关节活动的助行器、石膏或夹板中，进行严格控制下的负重保护3-4周
• 在助行器中逐渐增加负重3-4周
• 影像学证实第五跖骨基底骨折愈合，则可以进行完全的负重
• 严格控制体育运动，知道骨折处按压无疼痛或影像学证实骨折愈合（大约10-12周）
• 四个月随访后，骨折愈合（Fig. 24.12）

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英文原版见附件。