完全腹膜外腔镜腹股沟疝修补术套管布局方法与操作技巧（黄东航）

福建省立医院基本外科 黄东航 教授

完全腹膜外腔镜腹股沟疝修补术套管布局有多种方法，各有其优缺点。

一、中线位：

常用的方法。优点是操作简单，缺点是有时器械会互相干扰，即存在筷子效应。

其基本布局是在下腹中线放置3个套管，一个10mm和两个5 mm套管。必要时可以添加第4个套管。

第一个套管使用开放法置入。在脐下或脐旁做10-20mm左右横切口，切口偏向一侧，大血管钳钝性分离皮下至腹直肌前鞘，置入小直角拉钩暴露切口。从中线横向切开腹直肌前鞘10mm以暴露腹直肌内侧缘。不要切开白线，以免损伤腹膜进入腹膜腔。大血管钳深入腹直肌内侧缘并垂直张开扩张空间，用小直角拉钩横向将腹直肌向外侧拉开，暴露腹直肌后鞘，进入到腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙， 置入不带针芯的直径10mm或12mm的第一套管。注意不能切开腹直肌后鞘，否则会引起腹膜破损或漏气。

第二、第三套管需在建立初始腹膜前间隙后置入。

目前国内多使用镜推法建立初始腹膜前间隙。具体方法：置入第一套管，建立腹膜外气腹至10～12mmHg。将10毫米30度腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行，注意套管角度向下，避免损伤腹直肌及引起腹壁下血管自上腹壁分离。腹腔镜镜头向下推开并穿过腹横筋膜，进入到腹膜前间隙，将镜头对准耻骨联合方向，在腹膜前疏松白色的网状结构无血管区域内逐渐推行并左右移动，用镜杆向前可触碰到耻骨联合。正确的层面是天花板看到了腹直肌的肌膜，内侧是白线，下面是腹直肌后鞘，后鞘在脐下约5cm是缺如的，形成半环线，镜子快到达半环线时就可见到被CO2气体冲开的腹膜前疏松的组织间隙。 注意分离层次不能太浅，不要将腹壁下动静脉游离在下面。分离层次也不能太深，否则可能损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，操作空间缩小，有时被迫中转，改做 TAPP。

分离和扩展腹膜前操作空间（Retzius间隙）。在直视下在中线置入2个5mm套管。一个位于耻骨上三横指处，另一个位于其他两个套管中间。最低的套管不要低于耻骨上三横指，否则不方便放置补片。5mm套管置入应尽量垂直，如果太倾斜会妨碍视野与分离。分离所有腹直肌与腹直肌后鞘之间的纤维连接，注意小血管的止血。

Retzius间隙正确扩展后，其视野的前方是腹直肌及腹横筋膜，视野的后方是脐膀胱筋膜，两层之间还会有其他筋膜存在，名称表述不一，有的较疏松，有的较致密，可统称为腹膜前筋膜，如影响操作可予以分离。

如果需要（脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝等），可以添加第4个套管，位置可以在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间的任何位置，一般可放在 腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm。放置套管针之前可以通过插入注射器针头证实套管针位置。

操作过程中注意：腹直肌后方弓状缘处有腹壁下血管向腹直肌后鞘浅面的一些分支，应当尽量避免在非直视情况下分离这一区域。

初始空间的建立也可以使用指拨法。将外科医生的食指插入腹膜前空间并从一侧扫到另一侧以形成空间并容纳5mm套管的放置。在食指的引导下于中线放置两个5毫米套管，以防止它们放置在腹膜腔内。然后在S型拉钩的帮助下将10mm套管放入视野内的空间，并用10mmHgCO2吹入腹膜前间隙。然后插入10毫米30度腹腔镜，进一步将腹膜前空间扩展到耻骨联合。

欧美国家常使用球囊进行初始空间的建立，优点是建立腹膜前间隙快捷，但是增加了手术成本，目前国内不常用。

二、中侧位：

第一套管置入同中线位。第二套管穿刺在中线脐孔和耻骨连线约上1/3的部位，经中线套管对外侧间隙进行一定的分离后，直视下置入第三套管。第三套管穿刺在腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm（脐下约5cm）。第三套管也可以直视下采用分离钳引导下反向穿刺法置入：直视下将第二套管的分离钳顶到拟置第三套管处，在相应皮肤处做5mm切口，将分离钳穿出切口外，将拔除针芯的空芯套管在分离钳引导下置入。

该方法器械干扰小，但置入第三套管需先经中线套管对外侧间隙进行一定的分离，并且第三套管穿刺时需注意避开腹壁下血管。

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上二图 直视下置入第三个套管

直视下采用分离钳引导下反向穿刺法置入第三个套管

三、双侧位：

两个套管均穿刺在腹直肌外侧脐下水平，注意保护腹壁下血管。该方法器械不易干扰，但需用手指预先对两侧的腹膜前间隙进行一定的分离，并在手指的引导下穿入套管。穿刺时需用小指在腹直肌外侧后缘扪及腹壁下动脉的搏动，谨防损伤腹壁下血管。

也可用反向穿刺法置入套管。方法是先做脐下切口，以小手指在腹直肌后鞘浅面下行，将后鞘与肌肉初步分开，然后将坚硬的5mm套管芯从观察孔送入，再将小指也伸入该空间，这样指尖可清楚的感知套管芯尖端的位置，在腹直肌外侧脐下水平腹膜浅面适当的位置将其穿出，然后将5mm套管导入到腹膜前间隙。 特别注意要用小指在腹直肌外侧后缘扪及腹壁下动脉的搏动以避免损伤。

四、增强视野TEP（eTEP ）套管布局：

增强视野TEP（eTEP,Enhanced view totally extraperitoneal technique）也叫扩大视野TEP Extended view totally extraperitoneal technique），其技术包括两部分：较高位置的观察套管的放置及操作孔灵活布局，以及对半环线的分离。其布局特点是观察孔可放置于高位，在脐旁或脐上腹直肌部位，操作孔可根据实际需要灵活布局。

eTEP可创造较大的操作空间，有利于展开、固定大补片，同时使操作孔布局更符合人体工程学原理，减少操作疲劳，增加操作孔间距，减少器械碰撞。本人认为eTEP在多数简单病例优势不明显，但特别适用于肥胖患者、脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝、复发疝、下腹手术史等病例。

上图 红色标记为经典TEP观察孔位置，蓝色条纹部分为e-TEP观察孔可选择的位置

在大部分单侧疝，观察孔位置可选择在左上腹脐上5cm脐外侧4cm的位置。也可以放置在疝的对侧，特别是在以前盆腔手术使观察孔放置在疝同侧分离困难的病例、嵌顿性疝、巨大疝、滑动疝。对双侧疝，观察孔可放置在任意一侧。

上图 左侧腹股沟疝，观察孔放置在同侧左上腹，左手操作孔放置于脐部。主刀和助手站于疝的对侧（右侧）。

上图 右侧腹股沟疝，观察孔放置在同侧右上腹，右手操作孔在脐部，左侧操作孔在左侧腹部。主刀和助手站于疝的对侧（左侧）。

上图 左侧腹股沟阴囊疝，观察孔放置在对侧右上腹，左手操作孔在脐水平腹直肌外侧，右手操作孔在右下腹腹直肌外侧，观察孔与2个操作孔形成完美的三角形布局。

上图 单侧右腹股沟疝，以前右下腹手术史，观察孔在左上腹，左手操作孔在左下腹，右手操作孔在左下腹

上图 双侧腹股沟疝，观察孔在左上腹。行右侧疝手术时，左手操作孔在左下腹，右手操作孔在脐部。行左侧疝手术时，左手操作孔在脐部，右手操作孔在右下腹。

上图 双侧腹股沟疝，观察孔在左上腹。行左侧疝手术时，左手操作孔在脐部，右手操作孔在左下腹。行右侧疝手术时，可以在左下腹另外再加一个操作孔做左手操作孔（脐部操作孔改为右手用），更符合人体工程学。