血液病常规检测
常见血液病诊疗常规
贫血
一.实验室检查
1血象(包括红细胞指数)及网织红细胞、血型。
2尿常规、大便潜血、虫卵。
3肝功、肾功、必要时查各种自身抗体,如ANA、抗dsDNA、抗ENA等。
4 必要时胃肠道餐或胃镜检查
二.诊断标准
1男性:Hb﹤120g/L,RBC﹤4.0×1012/L,HCT﹤0.40
2女性:Hb﹤110g/L,RBC﹤3.5×1012/L,HCT﹤0.37
缺铁性贫血
一、实验室检查
1血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。
2血清铁+转铁蛋白,运铁蛋白饱和度。
3红细胞游离原卟啉(FEP)。
4血清铁蛋白。
5骨髓涂片及铁染色(必要时)。
6血清可溶性转铁蛋白受体(必要时),红细胞铁蛋白(必要时)。
7大便潜血、虫卵。
8胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。
9妇科检查(月经过多的患者)。
10肝、肾功能。
二、诊断标准
1小细胞低色素性贫血:MCV﹤80fl,MCH﹤26pg,MCHC﹤0.31g/L
2血清铁﹤50ug /dl,总铁结合力﹥350ug /dl,运铁蛋白饱和度%﹤15%。
3骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失,铁粒幼细胞﹤15%。
4血清铁蛋白﹤14ug /L。
5红细胞游离卟啉(FEP)﹥3.0ug/***。
6有明确的缺铁病因,用铁剂治疗有效。
符合上述1~6条中任2条以上者可论断。
三、治疗
1去除或治疗病因。
2铁剂补充治疗:元素铁150~200mg/天。
3疗程:血象恢复正常后,血清蛋白﹥30~50ug /L时再停药。
四、疗效标准
1治愈:Hb恢复正常,MCV﹥80fl血清铁及铁蛋白,FEP均恢复正常。贫血病因消除。
2有效:Hb增高﹥20g/L,其他指标部分恢复。
3无效:四周治疗Hb较治疗前无改变或反下降。
巨幼细胞贫血
一、实验室检查
1血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。
2中性粒细胞分叶计数。
3骨髓穿刺涂片检查。
4生化检查:血清叶酸及维生素B12水平;红细胞叶酸水平;内因子阻断抗体测定(疑维生素B12缺乏时);血清胃泌素测定(疑维生素B12缺乏时)
5胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。
二、诊断标准
1巨幼细胞贫血
(1) 临床表现:贫血、常伴有消化道症状及舌痛,舌色红、表面光滑(牛肉舌)。(2) 实验室检查:外周血:大细胞性贫血(MCV﹥100fl);中性粒细胞分叶过多,5叶者﹥5%或6叶者﹥1%;骨髓:红系呈典型的巨幼红细胞生成,巨幼红细胞﹥10%,粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变,中性粒细胞分叶过多,血小板生成障碍。
2 叶酸缺乏性巨幼细胞贫血
临床表现:同上。有偏食(蔬菜少或不吃)或空肠疾患或手术切除史。
实验室检查:除上述血象及骨髓象外,血清叶酸﹤3ng/ml(﹤6.81nmol/L),红细胞叶酸﹤100ng/ml(227nmol/L)。
3维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血
临床表现:同上。素食或回肠疾患或胃手术切除史。
实验室检查:血清叶酸﹥3.0ng/ml,红细胞叶酸﹥100ng/ml,维生素B12﹤150pg/ml(111 pmol/L)。
4恶性贫血
临床表现:同上且有神经系统症状。可能有家族史或伴免疫性疾患。
(2) 实验室检查:血象及骨髓象同上,除血清叶酸、维生素B12及红细胞叶酸同维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血外,尚有:a. 内因子阻断抗体(+);b.转用泌素﹥100pg/ml;c.应考虑进一步做维生素B12吸收试验(Schilling试验)
三、治疗
1去除病因。
2补充治疗:原则上是缺什么补充什么。叶酸5~10mg每天3次口服(单纯缺乏恶性贫血患难与共者禁用;);维生素B12:100ug每天1次肌肉注射(恶性贫血患者需终生注射B12100ug,每月1次。)
四、疗效标准
1治愈
临床:贫血及消化道症状消失,舌质恢复正常。
血象及骨髓象恢复正常。
(3) 血清叶酸﹥3ng/ml,红细胞叶酸﹥100ng/ml,维生素B12﹥150pg/ml。
2好转
临床症状明显改善。
血红蛋白增高﹥30g/L,白细胞及血小板基本恢复正常。
(3) 骨髓象恢复正常。
3无效:经上述补充治疗6~8周后,临床症状、血象及骨髓象无改变。
溶血性贫血
一、血象
Hb、RBC、Reti、RBC形态、WBC+DC、plt,肝、脾、胆B超,肝肾功能
二、为确定溶液血性贫血需做两方面检查
(一) 红细胞破坏增加
1血胆红素 总胆红素升高以间接胆红素
2尿三胆 尿胆原升高为主
3血浆游离血红蛋白明显增加(﹥5mg/dl)
4血清结合珠蛋白(预约)明显减少
5尿潜血
6尿Rous试验
751Cr标记红细胞半寿命测定(正常28±2.7天)示红细胞半寿命缩短
(二) 骨髓红细胞代偿增生
1外周血网织红细胞计数明显增高(正常0.5~1.5%)
2骨髓象增生活跃,以红系为主,粒红比例倒置
三、为确定属何种溶血性贫血需做其他有关检查(详见后)
四、B超:肝、胆、脾
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNK)
一、 实验室检查:
1有关溶血性贫血的检查
2 Ham试验(酸化血清溶液血试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验(抗凝血4ml)
3尿潜血或尿Rous(尿含铁血黄素)试验(晨留尿10ml)
4若条件许可,直接检测体内CD59-细胞数量(骨髓肝素抗凝0.5ml或外周血 肝素抗凝3ml)
二、 诊断标准:
1临床表现符合PNH
2实验室检查:
具备溶血性贫血特点;
Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)中二项以上阳性;或同一项检查二次以上阳性;或一次阳性,即使重复,仍为阳性,并有阴性对照。
(3) 流式细胞仪检测:糖化磷酰肌醇(GPI)连接蛋白阴性细胞(CD59)≥10%(>5%但<10%者应重复=。
3能除外其他溶血者,同时有肯定的血红蛋白尿发作。
凡有溶血性贫血、流式细胞仪检测阳性者,可诊断为本病。无条件做流式细胞仪检测者,依Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血、尿Rous试验等结果诊断如上述。
三、 治疗
1肾上腺皮质激素:用以控制和减轻血红蛋白尿发作,强地松20~30mg/天。
2抗氧化物质:维生素E(阿魏酸钠)
3贫血治疗:促进骨髓造血药物(康力龙6-12mg/天)(G-CSF 100-300mg/天 皮下注射, EPO3000-10000u/天,皮下注射)适量补充造血原料(如补充铁剂,剂量宜小);酌情输血,输血本身有时可引起溶血,最好输入经生理盐水洗涤的红细胞。 注意并发症处理:感染、血栓、胆石症、肾功能衰竭;
4持续严重溶血发作者可短期试用:强的松40mg/d,瘤可宁2mg/d;或环磷酰胺200mg/d,或隔日。频繁输入洗涤的红细胞。
四、 病情分级标准
1贫血:轻型Hb≥90g/L;中型Hb≥6089g/L;重型Hb≥3059g/L;极重型Hb≥30g/L。
2血红蛋白尿:频发:2月以内发作一次;偶发:2月以上发作一次;不发:观察2年不发作。
3骨髓增生度:极度活跃,粒/红<1;明显活跃,粒/红≈1;活跃,粒/红≈2~3;多部位或一部位增生低下。
五、再障-PNH综合征:有以下类型:
1再障→PNH:明确地从再障转为PNH(再障表现已不明显);
2 PNH→再障:明确地从PNH转为再障(PNH表现已不明显);
3 PNH伴再障特征:指PNH为主伴有骨髓不增生、巨核细胞减少、网织红细胞不增高等表现。
4再障伴PNH特征:指再障为主伴有PNH有关化验检查阳性结果。用流式细胞仪检测异常细胞有助早期诊断AA-PNH综合征。
六、 疗效标准
考虑到PNH的个体差异较大,判断疗效只能在患者原有基础上进行;由于病情缓和,病情可有自然变化,因此,观察期不应少于一年,才能进行前后比较,建议标准如下:
1近期痊愈:一年无血红蛋白尿发作,不需输血,血象、网织红细胞均恢复正常;
2近期缓解:一年无血红蛋白尿,不需输血,血红蛋白恢复正常;
3近期明显进步:病情分级中任何一种进步2极,如血红蛋白升2极,血红蛋白尿发作减少2极;
4近期进步:病情分级中任何一种进步1级,或者其他 客观检查有进步;
5无效:无变化或有恶化。
(观察期达5年以上可除去近期二字;判断治疗效果时必须排除病情的自然波动)
七、 注意事项
1注意诱发血红蛋白尿或使贫血加重的原因;
2诊断前多次复查上述诊断性试验;
3多次查网织红细胞绝对值计数(特别是发作前后的比较);尿含铁血黄素及尿潜血(特别是晨第一次尿);
4注意血清铁蛋白、叶酸水平;
5有条件可作BFU-E、CFU-E、CFU-GM检查及染色体检查;
6注意出血、血栓栓塞、胆结石等并发症;
7注意试验误差,及设阴性、阳性对照;
8注意与再生障碍性贫血、MDS的鉴别及转化。
自身免疫溶血性贫血(AIHA)
一、 实验室检查
1有关溶血性贫血的检查
2外周血涂片,注意球形红细胞及有核红细胞
3抗人球蛋白试验(Coombs直接试验)
4用单价抗体测红细胞膜附着的IgG、A、M和C3
5冷凝集素测定 正常﹤1:64
6必要时做冷热溶血试验(L-D试验),若阳性应做梅毒、病毒等有关检查
7嗜异性凝集试验
8自身抗体测定
二、 诊断标准
1温抗体型自身免疫性溶血性贫血(AIHA)
(1) 临床表现:原发性AIHA多为女性,年龄不限;除溶血性贫血外,半数有脾肿大,1/3有黄疸及肝大。继发性AIHA常伴有原发疾病的临床表现。
(2) 实验室检查:① 贫血程度不一,有时很严重,可并发急性溶血危象。血片上可见较多球形红细胞(﹤15%)及数量不等幼红细胞。偶有红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。② 骨髓呈增生象,粒红比例倒置,以幼红细胞增生为主。③ 再障危象时,网织红细胞极度减少,骨髓象增生低下。④ 广谱抗人球蛋白直接试验,主要为C3或IgG型。
(3)诊断标准:① 符合溶血性贫血的临床和实验室表现② 直接Coombs试验阳性③ 如广谱Coombs试验阴性,但临床表现符合,肾上腺皮质激素或切脾有效,又能除外其他溶血性贫血,可考虑为Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。④ 需除外系统性红斑狼疮(SLE)或其他疾病(如CLL,Lymphoma)引起的继发性自身免疫性溶血。⑤ 近四月内无输血或特殊药物服用史,直接Coombs试验阳性。
2冷凝集素综合征
(1) 临床表现:以中老年患者为多,寒冷环境有耳廓、鼻尖、手指发绀,但一经加温即消失。除贫血和黄疸外其他体征很少。
(2) 实验室检查:① 慢性轻至中度贫血,周围血中无红细胞畸形及大小不一,可有轻度高胆红素血症,反复发作者有含铁血黄素尿。② 冷凝集素试验阳性,4效价可高至1:1000甚至1:16000。在30。C白蛋白或生理盐水内,如凝集素效价仍然较高,有诊断意义。③ 抗直接人球蛋白试验阳性,几乎均为C3型。
(3) 诊断标准:溶贫患者冷凝集素阳性,效价较高结合临床表现和其他试验,可诊断为冷凝集素综合征。
3阵发性冷性血红蛋白尿症
(1) 临床表现:多数受寒后即有急性发作,表现为寒战、发热(体温可高达40。C),全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿,多数持续几小时,偶有几天者。
(2) 实验室检查:① 发作时贫血严重,进展迅速,周围血红细胞大小不一及畸形,并有球形红细胞、红细胞碎片及嗜硷性点彩细胞及幼红细胞出现;② 反复发作者有含铁血黄素尿;发作时尿潜血阳性。③ 冷热溶血试验(Donath-Landsteiner)阳性。④ 抗人球蛋白试验阳性大多为C3型。
(3) 诊断标准:溶贫患者冷热溶血试验阳性,结合临床表现及其他实验室检查,可诊断为阵发性冷性血红蛋白尿症。
三、 治疗
1治疗原发病:AIHA继发性病例远较原发性病例为多;
2肾上腺皮质激素(强地松):温抗体型AIHA治疗首选;
3免疫抑制剂:温抗体型AIHA激素治疗不满意,或需依赖大剂量激素;或不适于切脾治疗或切脾治疗失败者;一般多与小剂量激素联合应用;
4脾切除:药物治疗效果不满意,且反复发作者。
5输血:因血清中高滴度的自身抗体,常发生配血困难及输血后溶血加重,输血必需审慎,予压缩的洗涤红细胞输入为宜;
6其他治疗:① Danazol(丹那唑):一般在激素治疗无效,或在激素减量时联合应用;作用时间短暂,必要时可重复使用,其他药物治疗无效时可减用。② 大剂量静脉输注丙种球蛋白0.4g/kg/d*5d③ 血浆置换疗法:其他各种治疗无效,严重威胁生命者可使用;④ 环孢素A(CyA)在其他药物治疗无效时可试用;⑤ 瘤可宁(CB1348)或环磷酰胺:可试用于冷凝集素综合征。
四、 疗效标准
1温抗体型自身免疫性溶血性贫血
缓解:临床症状消失。红细胞、血红蛋白及网织红细胞数均正常。血清胆红素正常。抗人球蛋白试验阴转。
部分缓解:临床症状基本消失。血红蛋白﹥80g/L,网织红细胞﹤5%血清总胆红素2mg/dl,抗人球蛋白试验阴性,或仍为阳性但效价较治疗前明显降低。
无效:未达部分缓解标准者。
2冷凝集素综合征:
痊愈:继发于支原体肺炎,传染性单核细胞增多症者,原发病治愈后,冷凝集素综合症亦治愈。此时症状消失,无贫血,抗人球蛋白试验直接反应C3阴性,冷凝集素效价正常(1:40)。
完全缓解:原发性及继发于目前尚不能治愈而能缓解的疾病者,原发病缓解,冷凝集素综合症亦缓解。症状消失,无贫血,抗人球蛋白试验直接阴性,冷凝集素效价正常。
显效:症状基本消失,血红蛋白未恢复正常,但较治疗前上升20g/L,冷凝集素效价仍高于正常,但较治疗前下降50%。
进步:有所好转,但达不到显效指标。
无效:临床表现及实验室检查无好转或加重。
3阵发性冷性血红蛋白尿征:
痊愈:继发性急性病毒感染,梅毒者,于原发病治愈后,阵发性冷性血红蛋白尿可治愈。此时,无临床表现,无贫血,抗人球蛋白试验及冷热溶血试验阴性。
完全缓解:原发性伴发疾病尚不能治愈而能缓解者,原发病缓解,阵发性冷性血红蛋白尿亦缓解,无临床表现,无贫血,冷热溶血试验阴性。
显效:临床表现基本消失,血红蛋白较治疗前上升≥20g/L,冷热溶血试验阴性或弱阳性。
进步:症状有所消失,血红蛋白较治疗前上升不足20g/L,冷热溶血试验阳性。
无效:症状及实验室检查无好转或恶化。
红细胞酶缺陷疾病
一、 实验室检查
1 G-6-PD活性定性测定(预约)
2 PK酶活性定性测定(预约)
二、 诊断标准
1临床表现:贫血、黄疸;
2实验室检查:有溶血性贫血指标;符合G-6-PD或PK酶缺乏的试验室诊断标准。
三、 治疗
1目前尚无特殊治疗。G6PD发作时激素治疗可能有一定疗效。
2应避免进食蛋白或应用奎宁等药物。
四、 疗效标准
在判断G-6-PD缺乏所致溶血性贫血的疗效时,应对照其自然病程,不可将疾病本身的缓解当为治疗有效。此病具有自限性。
遗传性球形红细胞增多症(HS)
一、 实验室检查
1有关溶血性贫血的检查
2红细胞形态
3红细胞渗透脆性试验:正常值:开始溶血0.24~0.48%;完全溶血0.41~0.48%
3红细胞自溶试验
4红细胞膜蛋白电泳
5红细胞膜蛋白定量测定
二、 诊断标准
1临床表现:贫血、黄疸、脾大、阳性家族史
2实验室检查:具备溶血性贫血特点;血片中球形红细胞﹥10%;红细胞渗透脆性增加;自溶试验阳性,加入葡萄糖ATP后可纠正;膜蛋白电泳证实有膜骨架蛋白(特别是膜收缩蛋白、锚蛋白)缺少;凡有溶血性贫血、球形红细胞增多、渗透脆性试验阳性或证实有膜骨架蛋白缺少者,可诊断本病。
三、 治疗
1贫血明显﹥7岁可行脾切除,若发生溶血危象,应酌情输血,控制感染、出血,2补充叶酸及多种维生素。
四、 疗效标准
1临床缓解:贫血及溶血症状消失,Hb120g/L(男),Hb110g/L(女),Reti﹤3%。
2明显进步:贫血及溶血症状改善,Hb70g/L,Reti﹤8%,不输血。
3无效:临床症状及血象未达到明显进步者。
4复发:经治疗达临床缓解或明显进步后,血象又复恶化者。
再生障碍性贫血
一、 实验室检查
1血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。
2骨髓穿刺涂片及活检病理检查。
3肝、肾功能。
4必要时酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、流式细胞仪测CD59(-)细胞,以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。
二、 诊断标准
(一) 轻型再生障碍性贫血
1临床表现:发病慢,以贫血为主,感染及出血倾向较轻。
2实验室检查:(1) 全血细胞减少、网织红细胞绝对值<20×109/L。(2) 骨髓涂片及病理检查示增生减低或重度减低,骨髓小粒中非造血细胞增多。(3) 能除外其他引起全血细胞减少的疾患,如PNH、急性白血病、骨髓增生异常综合征等。
(二) 重型再生障碍性贫血
1临床表现:发病急,贫血进行性加重,常伴有严重感染或出血倾向。
2实验室检查:(1) 血红蛋白下降速度快。(2) 网织红细胞<1%,绝对值<15×109/L。(3) 中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。(4) 血小板<20×109/L。(5) 骨髓增生呈重度减低。
附:纯红细胞再生障碍性贫血
1临床上仅有贫血症状,无出血倾向或感染。
2血象:血红蛋白低于正常,而白细胞及血小板在正常范围,红细胞指数正常,网织红细胞低于正常。
3骨髓象:红细胞系各阶段明显减少,甚或缺如;粒细胞及巨核细胞系统正常,无病态造血表现。
4部分患者胸相示胸腺瘤存在或有感染(以病毒为主)、药物病因。
三、治疗
1轻型再生障碍性贫血(1) 康力龙2mg每天3次口服,共36个月。或长效复方睾丸酮(巧力宝)250 mg每周2次肌肉注射,共36个月。疗效好时还可延长疗程。(2) 抗胸腺(或淋巴细胞)球蛋白(ATG、ALG)510 mg/Kg/天,i.v.5天为一疗程。(详见有关说明)。或口服环孢素A5~10 mg/Kg/D3~6个月,疗效好,可延长疗程。(3) 视血象情况及时对症治疗,包括小量多次输血或成分输血。(4) 监测血清铁蛋白及肝功能。
2重型再生障碍性贫血:(1) 抗胸腺(或淋巴细胞)球蛋白+CsA,同上。(2) 对症治疗。(3) 有条件时考虑异基因骨髓移植治疗。
3纯红细胞再生障碍性贫血:(1) 去除病因,如胸腺瘤行胸腺切除术。(2) 强地松30~40mg/天,口服。有效后逐渐减药维持治疗。(3) 对症治疗(输血等)。(4) 免疫抑制剂(如环磷酰胺100mg/天或环孢菌素A510mg/Kg/天,根据血药浓度调整剂量)。(5) 必要时试脾切除术。
四、 疗效标准
1基本治愈:临床症状消失,血象基本正常,随访1年以上无复发。
2缓解:临床症状消失,血红蛋白和白细胞基本正常,血小板数有一定增长,随访3个月病情稳定。
3明显进步:临床症状明显好转,3个月内可以不输血,血红蛋白较治疗前增加>30g/L,并能维持3个月以上者。
4无效:经充分治疗后,临床症状及血象未达明显进步者
骨髓增生异常综合征(MDS)
一、 实验室检查
1血象。
2骨髓象及活检。
3骨髓干细胞培养常见CFU-E,CFU-GM。
4染色体:核型分析。
5骨髓核素显象:(必要时)。
二、 诊断标准及临床分期
1诊断标准: (1) 骨髓至少2系呈病态造血或骨髓活检发现ALP。(2) 外周血1系、2系或全血细胞减少,偶可血细胞增多,可见幼粒细胞、有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象。(3) 除外其他引起病态造血的疾病,如红白血病、巨幼贫等,及低增生性MDS与再障的鉴别。诊断为MDS后按骨髓中原始细胞(I型+II型)的百分比的多少进一步分为RA,RAS,RAEB,RAEB-T及CMMoL。但是慢性粒单核细胞白血病(CMMoL),是否列入MDS尚有争议。当RA或RAEB伴单核细胞增多(外周血单核细胞1×109/L)时可在诊断时分别注明。
附1、病态造血表现:
1红系:BM红系过多(>60%)或过少(<5%),或有环状铁粒幼细胞>15%,核呈多核或核破碎或核形异常、巨幼变、胞浆出现点彩或多嗜性。血象中出现有核红细胞,巨大红细胞或其他形态异常。
2粒系:BM中粒细胞颗粒过多,过少或无,核浆发育不平衡,中幼粒有双核,分叶核。血象中有幼粒细胞或与BM相同的形态异常。
3巨核系:BM中出现淋巴样小巨核,单园核小巨核,多园核巨核及大单核巨核,血象中出现巨大血小板。
附2、FAB分型标准
难治性贫血(RA):血象:贫血,偶有患者仅有白细胞和血小板减少而无贫血。红细胞和白细胞有病态造血现象,原始粒细胞无或<1%。骨髓:增生活跃或明显活跃。红系增生长有病态造血现象。粒系及巨核细胞系病态造血较少见。原始细胞<5%。
环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS):骨髓中环形铁粒幼细胞数有核红细胞总数的15%,其余同RA。
难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB):血象:2系或3系细胞减少,多见粒系病态造血现象,原始细胞<5%。骨髓:增生明显活跃,粒系及红系都增生。2系或3系有病态造血现象。原始粒细胞(I+II型)为5%~20%。
慢性粒、单核细胞白血病(CMMoL):血象:单核细胞绝对值﹥1×109/L。粒细胞亦增加并有颗粒减少或Pelger huet异常,原始粒细胞<5%。骨髓:同RAEB,原始细胞5%20%。
转变中的RAEB(RAEB-T):血象及骨髓似RAEB但具有下列3种情况之一:(1) 血中原始细胞>5%(2) 骨髓中原始细胞20%~30%(3) 幼细胞有Auer小体。
三、 MDS治疗
1 RA及RAS型治疗:
刺激造血剂① 康力龙6~12mg/日,连用至少3个月以上② 丹那唑0.6/日,3个月以上
皮质激素:用于有出血倾向或并发免疫异常者:① 强的松40~60 mg/日,3个月以上② 甲基强的松龙冲剂治疗1g/日,连用3-4天后逐渐减量③ 促红细胞生成素(Epo):用于EPO水平低下,中重度贫血。1~2万u/日④ G-CSF和GM-CSF:100ug~300ug/日,适用于粒细胞减少合并感染
诱导分化剂:① 全反式维甲酸10~40 mg/日,4~8周一疗程② VtD3 0.25~15ug/日,824周一疗程③ 干扰
素100~150万u/日,连用3个月
2 RAEB及RAEB-T型治疗:可先试用康力龙+全反式维甲酸。3个月无效者,试用其它药物。
(1) 诱导分化剂:用法同上
(2) 对RAEB用小剂量Ara-c、三尖杉。对RAEB-T小剂量Ara-c,亦可用DA、HA、HE方案
(3) 骨髓移植:适用于有HLA配型一致的供者的年轻患者
四、 疗效标准采用欧洲MDS协作组标准
1完全缓解:血红蛋白>120g/L,中粒>1.5×109/L,Plt>100×109/L,BM中原粒<5%,病态造血消失,染色体畸变消失。
2部分缓解:网织红细胞>1%和不输血Hb较疗前增加>50%或/和中粒较疗前增加>50%或/和血小板较疗前增加>50%及BM中原粒明显减少或至少不增加,脏器肿大缩小>50%。
3微效:符合以下条件3个或3个以上者:(1) Hb较疗前增加20g/L;(2) 中粒较疗前增加1.0×109/L;(3) 血小板较疗前增加20×109/L;(4) 输血量减少50%以上;(5) BM中原始细胞无增加,(其中第5条为必备条件)
4稳定:无变化
5进展:细胞减少加重,外周血原粒>50%,BM中原粒>30%及任何在FAB分型范畴内时进展。
血液系统肿瘤
急性白血病
常规检查
一、 化疗前完成以上检查
1血常规:包括Hb、RBc、WBc+Dc、Ret、PLT;
2尿常规、便常规(包括潜血),血型(ABO、Rh);
3MIC分型
4血液生化:肝功、乙肝5项、抗HCV、肾功、电解质、血糖、血尿酸。拟用左旋门冬酰胺酶者,加查血清淀粉酶、凝血酶原时间和活动度、纤维蛋白原。拟用蒽环类及三尖杉类药物者,加查心肌酶谱。
5胸片、心电图、腹部B型超声。
6细菌学检查:咽、鼻拭子培养;皮肤、粘膜破溃炎症处,应做局部拭子培养;疑肛周感染者,行肛拭子培养;下呼吸道感染者做痰培养。高热、寒战原因未明者,应边疆血培养23次,且宜在使用抗菌素前抽取。
7 AML-M3,或伴全身广泛出血者,做DIC全套检查(3P试验、优球蛋白溶解时间、FDP定量、纤维蛋白原半定量、PT+A、APTT、D二聚体等)。
8 ALL及AML-M4、M5行腰穿刺,检测颅压及脑脊液常规、生化及找幼稚细胞,同时鞘内注药。(见后)
二、 化疗中及化疗间期的检查。
1 化疗中血常规,包括PLT,每周2次,WBC或PLT明显下降者,每12天1次。使用全反式维甲酸后白细胞明显上升者也应每12天查1次。化疗间期每周1次。
2尿常规、便常规(包括潜血),每12周1次。化疗期间特别注意尿PH及尿酸结晶。
3肝、肾功能、电解质、血糖、尿酸等至少每月1次,异常者及时复查。乙肝5项、抗HCV每4周1次。
4用蒽环类、三类杉酯硷类、大剂量阿糖苷等,每疗程前后均需查心电图及心肌酶谱。
5用左旋门冬酰胺酶者,用药前做皮试,皮试液浓度为10单位/0.1亳升。每疗程前后查肝功能、PT+A、血糖、淀粉酶。
6 AML者完全缓解后行腰穿检查及鞘内注药。
诊断标准
一、 形态学分型(FAB分型)
(一) AML
1 M1(粒细胞未分化型):BM原始细胞I型及II型占非红系细胞(NEC)的90%及以上。
2 M2(粒细胞部分分化型):BM原始细胞I型及II型占NEC的30~79%,各阶段单核细胞<20%,分化的粒细胞>10%。
3 M3(颗粒增多的早幼粒细胞型):BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主,在NEC中>30%。又分三种亚型:(1) 粗颗粒型(M3a);(2) 细颗粒型(M3b);(3) 变异型(M3v),BM形态近似M3a或M3b,但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形,胞浆中嗜天青颗粒少,甚至缺如,而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。
4 M4(粒-单细胞型):有下列几种情况。BM中NEC的原始细胞>30%,原粒及以下各阶段粒细胞占30~79%,各阶段单核细胞>20%和/或外周血原粒细胞>5×109/L。另有M4变异型,称M4E0,嗜酸粒细胞>NEC的5%,且胞浆中同时出现嗜好硷性颗粒,和/或伴不分喷泉暑酸性粒细胞。染色体畸形(ivt 16)。
5 M5(单核细胞型):又分为M5a(原始单核细胞型)及M5b。前者BM中原始细胞>80%,后者则>30%。
6 M6(红白血病型):BM原始细胞占NEC的30%及以上,红系细胞占有核细胞总数的50%及以上。
7 M7(巨核细胞型):BM原始巨核细胞>30%。还需电镜检查血小板过氧化物酶阳性,或免疫学检查血小板膜蛋白IIb/IIIa或因子VIII相关抗原阳性。
(二) ALL
1 L1:胞体小,较一致;胞浆少;核形规则、核仁小而不清楚,少见或不见。
2 L2:胞体大,不均一;胞浆常较多;核形不规则,常呈凹陷、折叠,核形规则,核仁清楚,一个或多个。
3 L3:胞体大,均一;胞浆多,深兰色,有较多空泡,呈蜂窝状;核形规则,核仁清楚,一个或多个。
二、 细胞化学染色
(一) 过氧化物酶(POX)、**黑(SBB)染色>3%为阳性,AML阳性,ALL阴性。
(二) 酯酶染色:
1萘酚醋酸酯酶(NAE),单核细胞强阳性,且被氟化钠抑制;粒细胞阳性,不被氟化钠抑制。萘酚AS-D氯醋酶(NAS-D-CAE),粒细胞阳性,M3的早幼粒细胞呈强阳性,单核细胞阴性。酯酶双重染色,原、早幼粒细胞呈蓝色,原、幼单核细胞呈暗红色。
2丁酸萘酚酯酶(NBE),单核细胞强阳性,被氟化钠抑。粒细胞阴性或弱阳性。
(三) 糖原染色(PAS反应):幼红细胞及原、幼淋巴细胞呈阳性,单核、巨核细胞呈弱阳性。
(四) 酸性磷酸酶(ACP)染色:T淋巴细胞及巨核细胞呈强阳性,原、幼粒及单核细胞阳性。
(五) 血小板过氧物酶染色:电镜下巨核细胞核膜及内质网阳性。
三、 免疫学分型
根据急性白血病细胞表面分化抗原的不同进行分型。
(一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标志
1裸型(Null-ALL)HLA-DR,其他CD大多数阴性。
2普通型(C-ALL)CD10、CD19。
3前B细胞型(Pre-B-ALL)CD19、CD20、CD22、Cyu。
4 B细胞型(B-ALL)CD19、CD20、CD22、SmIg
5前T细胞型(Pre-ALL)CD7、CD5、CD2。
6 T细胞型(T-ALL)CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。
(二) AML各亚型细胞表面主要阳性村志
M1 CD33、CD13、CD15。
M2同M1。
M3 CD33、CD13、CD15,但HLA-DR及CD34应阴性。
M4 CD33、CD13、CD15、CD14。
M5同M4。
M6 CD33、CD13。此外,CD71(转铁蛋白受体)、血型糖蛋白A及红细胞膜收缩蛋白也阳性。
M7 CD41、CD42、CD61、VWF。
四、 细胞遗传学
克隆性细胞遗传学异常发生率高,但除少数类型外,变异范围甚大,仅下列几种异常和分型有一定关系。
(一) t(8;21) 见于10~15%的AML,主要为M2。
(二) t(15;17) 见于AML M3。
(三) inv/del(16)(q22 ) 见于5%的AML,主要见于M4E0。
(四) t(9:22) 见于25%的成人ALL,基本上无免疫表型特异性。
五、 并发症诊断
(一) 感染
(二) 出血
(三) 中枢神经系统白血病(CNS-L)
1中枢神经系统(CNS)的症状、体征。如颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、截瘫、神智和/或精神异常、抽搐等。
2 腰椎穿刺时颅压>200mmH2O.
3脑脊液(CSF)中有核细胞>0.01×109/L.
4 CSF蛋白定性(潘氏试验)阳性,定量>45mg/dl,或糖降低(<同时测定血糖值的一半)。
5 CSF找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞,而腰穿有明显损伤者,应复查后确定,以排除腰穿操作带来的假像)。
(四) 维甲酸综合征
在全反式维甲酸治疗AML M3过程中,当外周血白细胞明显升高的同时,出现高热、呼吸困难、肺部浸润征象、胸膜和/或心包积液等表现,且能除外肺部感染可诊为维甲酸综合征,并在停用全反式维甲酸及用肾上腺皮质激素后逐渐好转,部分病例加用化疗后也能缓解。
预防
(一) 感染
1 保持环境清洁。
2 严格静脉穿刺的无菌操作,操作人员行穿刺前必须认真洗手。静脉插管者应予以精心护理。
3 口腔护理,保持口腔卫生。口腔溃疡者局部涂以溃疡散,鹅口疮者局部涂以2%龙胆紫及含服制霉素50万单位,每日3~4次。
4保持大便通畅,原有肛周疾病(痔疮、肛裂、肛瘘等)者宜每日行1:2000高锰酸钾坐浴1次。
5严重粒细胞缺乏(5×109/L)者,即使体温正常,也宜予以一般广谱抗生素。
(二) 出血
血小板<20×109/L,或已有较多皮肤出血点、瘀斑,或已有口、鼻粘膜出血者,应及时输注血小板,每周1~2次。给予肾上腺皮质激素。
(三) CNS-L
1 AML CR时鞘内注射(IT)MTX 7.5mg/m2/次,氟美松2mg/次,如颅压及CSF检查正常,连续IT用药,每周2次,总共5次。有条件时可以Ara-C 15mg/m2/次,和MTX交替应用。注意Ara-C的质量必须符合IT的要求。M4、M5预防用药同ALL。
2 ALL诊断后即IT,药物同AML,如颅压及CSF正常,待CR后2周内再按AML方式连续IT4次,此后8周1次,共2年。高危ALL宜行全颅放疗,总量20GY。放疗结束后仍以相同药物IT,每8周1次,共2年。
疗效标准
一、 完全缓解(CR) :骨髓 白血病细胞<5%,增生程度正常,各系比例基本正常。 血象 Hb>100g/L,中性粒细胞数>1.5×109/L,血小板>100×109/L,分类中无白血病细胞。 临床无白血病浸润所致的症状和体征,生活正常或基本接近正常。
二、 部分缓解(PR):骨髓中白血病细胞>5%,但<20%,或血象、临床2项中有1项未达CR标准。
三、 未缓解(NR):未达(PR)标准者。
四、 复发:有下列三者之一者为复发:
1骨髓白血病细胞>5%,但<20%,经有效的抗白血病治疗一个疗程仍未达CR者。
2骨髓白血病细胞>20%。
3临床出现髓外白血病浸润(骨髓及血象仍正常)。
五、 持续完全缓解(CCR):自达CR起,无白血病复发>3~5年。
六、 长期存活:确诊白血病起,无病或带病生存>5年。
七、 临床治愈:停止化疗后无病生存5年,或无病生存10年。
慢性白血病
慢性粒细胞白血病
一、 实验室检查
1血象
2骨髓象
3中性粒细胞碱性磷酸酶染色
4染色体
5 bcr/abl融合基因检测
6 CFU-GM培养
二、 诊断标准
1慢性期:(1) 临床表现:无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。(2) 血象:WBC>10×109/L,分类以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主,原始细胞(原+早)10%,嗜酸和嗜碱粒细胞增多,可有少量有核细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3) 骨髓象:增生明显至极度活跃,以粒系增生为主其中主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多,原始细胞<10%。(4) ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。(5) CFU-GM培养,集落及集簇较正常明显增加。
2 加速期:具有下列二项或以上,排除其他原因可考虑为本期:(1) 不明原因的发热、贫血、出血倾向,和/或骨疼。(2) 脾脏进行性肿大。(3) 非药物所致血小板进行性增高或下降。(4) 原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中>10%,但<20%。(5) 外周血嗜碱粒细胞>20%。(6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7) 出现ph以外的其他染色体异常。
(8) 对常用的治疗药物无反应。(9) CFU-GM增殖和分化缺陷,集簇增加。
注:2+3需除外脾亢,2+6需除外继发性MF
3 急变期:具有下列之一者可诊断为本期:(1) 骨髓中原始粒细胞(I+II型)或原淋+幼淋>30%,或原单+幼单等在外周血或骨髓中>30%。(2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞>5%。(3) 有髓外原粒细胞浸润。此期临床症状,体征比加速期更恶化,CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。
三、 治疗
1化疗 可用羟基脲(Hu)、马利兰4-6周 Hu 1-3g/d ,po,2-4周起效。WBC下降,脾回缩。
2干扰素 适应于慢性期患者,INF 3-9mU,qd,或qod,皮下,疗程>6个月,可与保疗合用,或在控制白细胞数后单用。
3骨髓移植 异基因骨髓移植:适用于45岁以下慢性期患者尽量争取在疗程第一年内进行。
4 WBC>200×109/L,可行白细胞去除术
四、 疗效标准
1完全缓解:1) 血白细胞计数<10×109/L,分类正常,无幼稚粒细胞(原、早、中、晚幼粒细胞)。2) 血小板计数正常或不超过450×109/L。3) 临床症状、体征消失(如脾大消失)。4) 骨髓正常
2部分缓解:1) 白细胞计数降至治疗前的50%以上,有至少<20×109/L。2) 白细胞计数正常,但仍存在幼稚粒细胞或/和脾大。 3无效,未达部分缓解者。
4细胞遗传学反应:1) 无细胞遗传学反应,Ph染色体持续在所有分裂相中存在。2) 微小细胞遗传学反应,Ph染色体占分裂相的35-95%。3) 部分细胞遗传学反应,Ph染色体占分裂相的5-34%。4) 完全细胞遗传学反应,Ph染色体细胞消失。
注:目前尚难结合用标准4来判定疗效。
慢性淋巴细胞白血病(CLL)
一、 实验室检查
1血象
2骨髓象
3免疫分型
4血Ig
5疑有溶血时作Coombs试验
6淋巴结明显肿大应作活检
二、 诊断
1国内诊断标准:1) 临床表现:(1)疲乏、消瘦、低热,贫血或出血表现。(2)淋巴结和肝脾肿大。2) 实验室检查(1) 血象:WBC>10×109/L,成熟淋巴细胞绝对值5×109/L,淋巴细胞持续增高时间>3个月。(2) 骨髓象:增生明显活跃及以上,成熟淋巴细胞40%,活检淋巴细胞浸润型或可分3种类型:结节型、间质型、弥漫型。(3) 免疫分型:①B-CLL,SMIg弱阳性,单克隆轻链型:CD5、CD19、CD20阳性,CD10、CD22阴性。②T-CLL:CD2,CD3,CD8阳性,CD5阴性3) 应除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。
2临床分期
1) 治疗:(1) 临床无明显症状和体征,WBC<20×109/L,长期稳定,可仅观察不予治疗。(2) 瘤可宁2-8mg/d或30-60mg/m2,1-3天内分次服用,每4周用1次。(3) 强地松2-8mg /d,对CLL合并溶贫及血小板减少者有效。(4) CTX 50mg Bid或Tid,至WBC下降时减量维持。(5) Fludarabin 25-30mg/m2/d,dl-5每4周一次,对CLL有效率80%以上。(6) 联合化疗CVP:CTX 600-1000mg,dl,VCR 2mg dl,强地松40-60mg/d,dl-5每4周一次。(7) 脾区放疗或脾切除术适用于巨脾或/伴脾亢者。
2) 疗效判定:(1) 完全缓解:临床症状消失,受累淋巴和肝脾回缩至正常,外周血WBC10×109/L,淋巴细胞绝对值<4×109/L,Hb和Plt正常。(2) 部分缓解:症状减轻,累及淋巴、肝脾区域数或/和肿大体积较疗前减少50%以上且无新的累及区域出现。血WBC、淋巴细胞绝对值和骨髓中淋巴细胞比例降至疗前50%以下。Hb和Plt较疗前增加50%以上(3) 无效:临床和实验室检查未达到部分缓解或恶化。
淋巴瘤(霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤)
I.入院检查
一、 病史:注意发热、消瘦、盗汗、等症状。
二、 体检:重点为扁桃体、淋巴结、肝、脾和神经系统
三、 辅助检查:
1、一般常规:1) 血常规2) 尿常规3) 大便常规+OB4) ECG5) 胸片(正侧位)
2、血液学:1) 白细胞分类(镜下)2) 嗜酸细胞计数3) 血型4) 骨髓涂片
3、血生化:1) 肝功能(包括LDH、ALP)2) 肾功能3) 尿酸4) 血糖5) ESR6) IgG、A、M
4、血清学:1) 乙肝五项2) EBV抗体3) HIV抗体(必要时)
影象学:1) 腹部B超(包括腹腔淋巴结)2) 胸、腹CT3) 全胃肠钡餐造影4) 淋巴管造影(必要时)
活检(诊断未明确时进行):1) 淋巴结2) 结外受累组织
腰穿(必要时)
II.淋巴瘤的诊断标准、分型与分期
霍奇金病(HD)
一、 诊断标准:
1、组织病理学检查在多种正常细胞的背景上,见到Reed-Sternberg细胞或其变异型
2、除外淋巴结反应性增生及服用苯妥英钠等药物的可能。
3、 免疫病理示:CD15(Leu-M1)+,CD25,CD30(Ki-1)+,CD45(LCA)-
二、 分型: (Rye会议,1966)
1、淋巴细胞为主型
2、结节硬化型
3、混合细胞型
4、淋巴细胞消减型
三、 分期: (Ann Arbor 1971,Cotswold 1989修订)
1、I期 侵犯单个淋巴结区域(I)或单个结外器官或部位(IE)
2、II期 侵犯膈肌同侧两个以上淋巴结区域(II),或局部侵犯单个结外器官或部位膈肌同侧一个或多个淋巴结区域(IIE);应指明受累解剖部位数(如II4)。
3、III期 侵犯膈肌两侧的淋巴结区域(III),可伴有单个结外器官或部位的侵犯(IIIE),或脾侵犯(III S),或两者均受侵犯(III SE);脾门、腹腔或门脉旁淋巴结受累(III 1)或腹主动脉旁、髂动脉或肠系膜动脉旁淋巴结受累(III 2)。
4、IV期 广泛侵犯1个或多个结外器官或组织,伴有或不伴有淋巴结的侵犯。肝或骨髓受累为IV期。
5、各期进一步分组:
无全身症状。
有全身症状:不明原因的发热(>38℃)、盗汗、6个月内体重下降>10%。
E- 由一个淋巴结部位局部扩散引起的单一结外部位受累。
X- 块型:在T6—T7水平纵隔宽度大于胸腔直径的三分之一,或肿块最大直径>10cm。
非霍奇金淋巴瘤(NHL)
一、 诊断标准:依靠组织病理学报告
二、 分型:(NCI工作方案,1982)
低度恶性:
1、小淋巴细胞性(包括粘膜相关淋巴组织型,即MALT型)
2、泸泡性,小裂细胞性
3、泸泡性,小裂细胞性和大细胞混合性
中度恶性
4、泸泡性,大细胞为主
5、弥漫性,小裂细胞性(包括帽带细胞型,即Mantle Cell型)
6、弥漫性,小细胞性和大细胞混合性(含有上皮细胞成分者又称Lennert’s淋巴瘤)
7、弥漫性,大细胞性(包括血管中心型)
高度恶性
9、淋巴母淋巴母细胞性(核折叠或不折叠)
10、小无裂细胞性(Burkitt 淋巴瘤)
11、其他:蕈样霉菌病,组织细胞性,髓外浆细胞瘤,不可分类型
三、 分期:同霍奇金病
III.淋巴瘤的常规治疗
A.霍奇金病(HD)
一. 早期病例(自I至IIAE),适于放疗,MOPP或ABVD23个疗程再放疗
二. 晚期病例(自IIB至IV),适于联合化疗
三. 常用诱导缓解化疗方案
1.MOPP:氮芥 6mg/m2 i.v. d1,d8.长春新碱 1.4 mg/m2 i.v. d1,d8甲基苄肼 100 mg/m2 po d1-d14强的松 40 mg/m2 po d1-d14每28天重复一次,最少6个疗程(或CR后巩固2个疗程)
2.ABVD:阿霉素 25mg/m2 i.v. d1, d15平阳霉素 10mg/m2 i.v. d1, d15长春新碱 1.4mg/m2 i.v. d1, d15氮烯咪胺 375mg/m2 i.v. d1, d15每28天重复一次
四. 复发时的化疗方案
1 BEAM:卡氮芥 300mg/m2/日 i.v. d-d5 足叶乙甙 100~200mg/m2/日 i.v. d2-d5阿糖胞苷 100~200mg/m2 2/日 i.v. d2-d5马法兰 140mg/m2 p.0 d6(需输注造血干细胞)
多发性骨髓瘤
一、入院检查
1血常规、尿常规、肝肾功能、ECG、24小时尿蛋白定量
2血清Ca、P、尿酸、β2-M、LDH、CRP
3血清蛋白电泳、Ig定量、血及尿免疫球蛋白轻链定量
4血清免疫电泳
5骨髓穿刺
6骨骼X结检查(头颅、肋骨、胸腰锥、骨盆)。必要时进行ECT骨显象、CT或MBI检查
7眼底及血液粘滞度检查(疑有高粘滞综合征时进行)
8组织活检(疑有淀粉样变性时进行)
二、 诊断标准
1血清或尿中出现“M”蛋白且其水平达到下述标准:IgG>35g/L(IgG型),IgA>20g/L(IgA型),IgM>15g/L(IgM型),IgD>2.0g/L(IgD型),IgE>2.0g/L(IgE型),尿中单克隆轻链>1.0g/24h(轻链型)。
注:“M”蛋白特征:①血清蛋白电泳出现异常窄底高峰泳带(“M”成分);②血清及尿中轻链比值严重失衡;③免疫电泳出现异常沉淀弧。
2骨髓中浆细胞>15%且出现幼稚浆细胞。
3溶骨性损害
具有上述3项中2项,即可诊断为本病。无M蛋白而具2、3项者符合非分泌型多发性骨髓瘤。但对IgM型多发性骨髓瘤,则需具有上述所有3项方可诊断。
三、 治疗方案
1诱导治疗:
⑴初治病例:
5%G.S. 500cc iv drip d1
BCUN 1.0mg/kg iv > 小壶入.d1
N.S. 10cc
CTX 10mg/kg > iv. 小壶入.d1
N.S. 20cc
Melphalan 0.25mg/kg PO.d1-d4或8mg/d PO.d1-d7
Prednisone 1mg/kg PO d1-d7
0.5mg/kg PO d8-d14
VCR 0.03mg/kg>iv
N.S. 10cc 小壶入 d21
间歇2周,5周为一疗程
⑵耐药病例
1) VAD方案:
VCR 0.4mg/>iv drip 24h d1-d4
5% G.S. 1000cc (泵)
Adriamycin 10mg/m2/> iv drip 24h d1-d4
5% G.S. 1000cc (泵)
Dexamethasone 40mg po d1-d4 d9-d12 d17-d20
25天为一疗程
2) EDAP方案:
Etoposide 25mg>iv drip d1-d5
N.S. 200cc
Dexamethaxone 25mg PO d1-d7
Adriamycin 30mg iv d1-d2
Carboplatin 200mg> iv drip
5%G.S. 500cc d1-d2
28天为一疗程
2 巩固治疗:诱导治疗有效后,继续原化疗方案46个疗程作为巩固治疗。
3 维持治疗:对完成巩固治疗后仍处于完全缓解状态的患者进行治疗即维持治疗。给予干扰素300万~600万单位(H)3次/周,持续半年以上。对无条件注射干扰素者,停药观察。
4 并发症治疗:(1) 高钙血症—强的松60mg/日和/或降钙素50IU/日(M)用至血钙水平降至正常。(2) 高尿酸血症—别嘌呤醇 100~200mg 3/日用至血尿酸至正常。同进口服碳酸氢钠0.5 3/日碱化尿液。(3) 高粘滞血症—血浆交(每次以5%白蛋白液2,000~3,000cc)。(4) 继发感染及肾功能不全按有关原则处理。对骨痛严重者,给予骨磷或阿可达(双磷酸盐类药)30~60mg,溶于5%葡萄糖液500ml,静脉滴注4小时,3~4周一次,此药也可用于治疗高血钙症。
5 手术治疗:颈、胸、腰椎溶骨性病变可能导致截瘫时,请骨科进行“病椎切除及人工椎体置换固定术”。
6 放射治疗:局部放疗用于缓解严重局部骨疼患者。半身放疗(上半身或下半身放疗视病情需要而定)用于耐药病例,代替周身化疗。
7 周围血干细胞移植:凡年龄在65岁以下,化疗和/或放疗有效,一般情况良好者应争取进行强化
疗配合自身周围血干细胞移植,延长生存期及长期生存。
四、 疗效判断标准
1完全缓解:临床症状及体征消失,实验室各项检查指标均在正常范围。
2部分缓解:达到一项主要指标或2项以上次主要指标为部分缓解。
注:主要指标—M蛋白减少50%以上;浆细胞瘤直径缩小50%以上;溶骨性病变改善。次要指标—骨髓中浆(瘤)细胞<5%;血红蛋白增加20g/L以上;血钙及尿素氮水平降至正常。
3无效:未达部分缓解标准。
出凝血系统疾病
过敏性紫癜(Henoch-Schonlein综合征)
一、 常规检查
1血常规(Hb、RBC、WBC+DC、Pt) 、尿常规(蛋白、红细胞、管型、糖)、 便常规(潜血、寄生虫)
2必要时:出凝血相初筛(平板法出血时间、血小板聚集试验、活化部分凝血活酶时间APTT)、凝血酶原时间(PT)。
3咽拭培养+药敏
4肝、肾功能
5血清蛋白电泳
6 ESR
7必要时作免疫学检查(IgA,G,M、ANA+dsDNA、抗ENA、RF、CRP、冷球蛋白、冷凝集素、免疫复合物)
8必要时查24h尿蛋白定量、血/尿免疫电泳、胆固醇
二、 诊断标准
1有前驱症状
2凸出皮面性紫癜
3可有腹痛、关节痛或肾累及
4血小板计数、血小板功能和凝血时间正常
5除外其它具有弥散分布的类似紫癜的疾病
三、 治疗原则
1去除病因,停用可疑药物
2对单纯皮肤型者仅用抗过敏药(如扑尔敏、克敏嗪),保护血管药物(路丁、维生素C、钙剂、安络血等)
3肾上腺皮质激素:用于症状较重患者,可缓解急性期症状,但对自然病程可能不发生影响。强的松3040mg 1/日口服,或氢化考的松200mg 1/日静脉滴注(不能口服或消化道出血者),以后根据病情逐步减量。
4环磷酰胺:200mg 2~3/W iv 总量4克以后症状缓解后口服维持。只适用于多次复发并有肾累及的患者。
5对症处理:关节痛者可用非甾固醇类抗炎药。皮疹显著可静脉给钙剂。
6可试用中药
四、 疗效标准
大部分患者可在短期内自愈。
1显效:症状消失,检查正常。与对照组比较,痊愈时间明显缩短且一年内复发率显著减少
2有效:与对照组比较,病情好转时间缩短或痊愈后两个月内不复发
3无效:与对照组(未治疗组)无差别
特发性血小板减少性紫癜(ITP)
一、 常规检查
1血常规(Hb、RBC、WBC+DC、PC、网织红细胞计数) 、尿常规(蛋白、细胞、糖)
2血沉、蛋白电泳,ANA、dsDNA、抗ENA、CH50、C3、C4、Ig定量,必要时
3查直接Coombs、RF、HIV-Ab。
4肝、肾功能、乙肝五项、抗HCV
5血小板相关抗体(PA IgG)
6骨髓象
二、 诊断标准
1多次化验血小板数<100×109/L
2骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍,少数可有巨核细胞减少。
3脾脏不大或轻度增大
4肝、肾功能、乙肝五项、抗HCV
5血小板相关抗体(PA IgG)
6骨髓象
三、 治疗
1病因治疗:去除可能的病因,如控制感染、停用可疑药物等。
2肾上腺皮质激素:①急性期、强的松40~60mg/日(1~2mg/kg/d)口服,3~6周若见效则原量维持1个月,之后逐渐减量。若减量同时伴血小板下降,则找出最小治疗量,以维持治疗。症状严重者可用氢化考的松短期静脉滴注。②慢性ITP:有活跃出血或血小板<30×109/L者宜服强的松,血小板>60×109/L或无出血趋向者可以不服皮质激素。
3脾切除 适用于药物不能稳定病情者。<6岁患者不宜脾切除。
4其它药物:(1) 丙种球蛋白 大剂量人血IgG 0.4/kg iv×5天(2) 长春新碱1~2mg 入10ml NS iv/周×3周(3) 环磷酰胺(CTX)2mg/kgd po至总量4g。间歇给药维持(4) Danazol 200mg bid-tid po 5输注血小板:需外科手术者可在麻醉插管时输注20单位浓缩血小板(1单位浓缩血小板来自200ml新鲜全血,悬浮于10ml血浆)。10单位可使健康人血小板达40~50×109/L。为达到止血效果,必要时可3天输注一次。
四、 疗效标准
1显效:血小板恢复正常,无出血症状,持续3个月以上。维持2年以上无复发为基本治愈。
2良效:血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上,无或基本无出血症状,持续2个月以上。
3进步:血小板有所上升,出血症状改善持续2周以上
4无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。
原发性血小板增多症
一、 实验室检查
1血象。
2骨髓象:增生活跃及以上,巨核细胞增多。
3血小板聚集试验。
4中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)。
二、 诊断标准
1临床表现:有出血、血栓形成引起的症状和体征,脾大。
2血小板计数:>1000×109/L。
3血片中血小板聚集成堆,可有巨大血小板。
4骨髓增生活跃及以上,巨核细胞增多,体大,胞浆丰富。
5应除外继发性血小板增多症及其他骨髓增殖性疾病。
三、 治疗
1化疗:可用羟脲、CTX、马利兰等,用法参考慢粒。
2 INF 300万-600万u皮下注射,每周3次
四、 疗效标准
目前国内外尚无统一标准,暂定如下疗效标准:
1 CR:Plt计数正常,临床无出血、血栓形成或脾脏肿大。
2 PR:Plt降为治疗前50%及以下,脾脏回缩至疗前1/2及以下,无出血或血栓形成。
3 NR:未达到PR标准。
血友病类疾病
一、 常规检查
1血常规、尿常规
2出凝血相初筛(平板法出血时间、血块收缩时间、活化部分凝血活酶时间(APTT)、1:1血浆纠正、凝血酶原时间(PT)、1:1血浆纠正)。
3凝血因子FVIII:C或FXI:C定量
4必要时检测FVIII:RAg(火箭电泳法)或vWF:Ag(ELISA法)
5必要时查凝血因子抗体
二、 诊断标准
1男性患者,有或无家族史。有家族史者符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型极少见。
2关节、肌肉等深部组织出血或血肿。小手术后的迟发性出血。
反复出血可致关节畸形、强直或假性骨瘤形成,继发性肌萎缩,神经挛缩、疼痛等症状。
3血浆凝血因子活性水平<50%(正常值60~140%)。
4严重程度判断:
循环中F活性(%正常)
临床表现
重度
<1%
儿童期反复自发出血,未充分治疗者关节畸形
中度
1-5%
外伤后出血,偶有自发性出血
轻度
5-25%
外伤或手术后出血
亚临床型
25-40%
可无出血症状
三、 治疗原则
1禁止肌肉注射药物,未作替代性治疗前禁骨穿
2关节出血发作时,患肢抬高、休息并保持在功能位置。出血停止后在替代输注3条件下可适当锻炼和功能训练
4替代性治疗
(1) 甲型血友病:①轻度关节出血:为使体内FVIII:C水平达15~20%,约输注FVIII 8~10u/kg,1~2次/日,1~4天②中度关节、肌肉出血:为使体内FVIII:C水平达30%,可按15u/kg/12小时输注③大出血或严重外伤,但无出血证据:为使体内FVIII:C水平达50%,FVIII按规定5u/kg/12小时输注。④外科手术或严重外伤伴出血:使体内FVIII:C水平达80V~100%,FVIII按40~50u/kg术前1小时开始输注,之后维持FVIII:C在30~60%水平,10~14天。
(2) FVIII抗体生成伴出血: 首剂500~1000u/小时,继之300~1000u/小时,使体内水平达30~50u/ml。如联合应用血浆术,宜追加FVIII40ug/kg ,可增强疗效。
(3) 乙型血友病:①轻、中型的一般出血:新鲜冷冻血浆(FFP)首剂30ml/kg之后,10~20ml/kg/24h使体内FIX:C水平达30%②轻、中型需手术或外伤、肌肉大血肿:FFP30~60 ml/kg或采用FIX浓缩剂或凝血酶腺复合物,按25~50u/kg/d,使FIX水平达30~80%,视手术或出血部位而定。
5其它辅助治疗:(1) 肾上腺皮质激素:改善毛细血管通透性、加速血肿吸收,可口服强的松3040mg/d,7~10天(2) 纤溶抑剂:止务血环酸(血尿者勿用)或抑肽酶。
四、 疗效标准
目前无根治方法,替代性治疗目的为改善预防出血。替代治疗的疗效判断宜根据出血症状的改善及血浆FVIII:C或FIX水平检测而定