病例肺炎支原体肺炎高发，但早期不一定能够检测出来，怎么办？

患儿男，4岁3月，因“发热伴咳嗽5+天”入院

现病史：患儿入院前5+天出现反复发热，中高热为主，咳嗽呈阵发性串咳，干咳为主，进行性加重，晨起及夜间明显，偶有喘息，无气促、发绀、进行性呼吸困难，无声嘶、犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声。病初门诊血检提示“WBC4.74*10^9/L、N45.8%、CRP10.4mg/L、MP-IgM抗体（金标法）阴性”，胸片提示“双肺改变考虑支气管肺炎，左肺为著”，门诊考虑诊断“肺炎、支原体感染？”先后予以“头孢呋辛*2天、头孢噻肟*1天、阿奇霉素口服*2天”，患儿发热间隔稍延长，但热峰及咳嗽无明显缓解，进一步完善胸部CT提示“双肺炎症，间实质均受累”，以“肺炎、肺实变”收治入院。

病后患儿精神反应尚可，食欲减少约2/3，大便正常，小便色偏黄量偏少。

患儿病前约1周父亲因“肺炎”住院治疗，未找到明确致病菌，母亲感染“新型冠状病毒”。余既往史、家族史无特殊。

入院查体：T37.1℃，P108次/分，R25次/分，SpO296%，神清，面红润，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音粗糙、对称，可闻及少量中细湿啰音，未闻及哮鸣音，心腹（-）。

辅助检查： 血常规：WBC 4.74*10^9/L,N 45.8%,L 44.9%,CRP 10.4mg/L,MP-IgM（金标法）阴性； 2019-nCoV-Ag阴性； 胸片：双肺改变考虑支气管肺炎，左肺为著； 胸部CT：双肺炎症，间实质均受累（详见下图）。

胸部CT影像表现：双肺纹理增多，双肺上叶可见斑片状密度增高影，边缘模糊，部分呈大片状密度增高影，其内可见支气管充气征（箭头所指）。

入院诊断：1、重症肺炎 2、肺实变 3、支原体感染？

入院诊疗计划：因患儿年龄小、发热时间长、血常规以中性粒细胞为主，CRP稍高，CT提示肺部感染重，不除外细菌合并支原体感染可能，因发热间隔有延长，继续予以头孢噻肟抗感染、口服阿奇霉素第一疗程第3天、雾化、退热、补液等对症处理，进一步完善三大常规、CRP、MP-IgM血清抗体滴度、痰培养、肝功、肾功、电解质、心肌酶谱等检查。

结果回示： 血常规：WBC 4.80*10^9/L,N 46.8%,L 43.7%,CRP 9.0mg/L；MP-IgM血清抗体滴度：阴性；痰培养：正常菌群生长；大小便、肝功、肾功、电解质、心肌酶谱未见明显异常。

诊疗过程：患儿入院后治疗48小时评估仍有反复中高热、咳嗽加重，因支原体感染证据不足，且已口服阿奇霉素，暂无用药指针，也未找到其他病原学，故进一步完善呼吸道多种病原体靶向测序，在结果回示之前将头孢噻肟改为哌拉西林钠他唑巴坦继续抗感染治疗。呼吸道多种病原体靶向测序结果回示主要致病菌就是“肺炎支原体”，且浓度较高（详见下图）。与此同时，患儿出现呼吸动度大、轻微吸气性三凹征等呼吸困难表现，肺部可闻及中量中细湿啰音及哮鸣音，立即完善动脉血气分析（PH7.37,PO282mmHg,PCO2 41mmHg,SO295%），予以鼻导管吸氧、平喘雾化、甲泼尼龙2mg/kg/d抑制免疫反应等对症处理，停用哌拉西林钠他唑巴坦，心电图未见异常开始静脉输注阿奇霉素抗支原体感染。

调整治疗方案后，患儿体温逐渐降至正常并稳定（下图为体温曲线），经过阿奇霉素静滴抗感染7天，患儿阵发性咳嗽次数逐渐减少，呼吸困难缓解，肺部体征减少，食欲恢复如常。因治疗明显好转，家属暂不考虑行电子支气管镜检查，患儿出院，嘱其呼吸科门诊随访呼吸道症状及影像学，院外视病情需要继续口服阿奇霉素。

出院主要诊断：1、重症肺炎支原体肺炎2、肺实变

临床诊疗过程中的思考将其中几个重点问题和大家分享。

问题一、肺炎支原体感染的分类及定义

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎，但5岁以下儿童也可发病，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。因为MPP首选治疗为大环内酯类抗菌药物，因此根据其对该类药物的治疗反应分为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）和大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）；此外，根据MPP的严重程度又可分为轻症、重症肺炎支原体肺炎（SMPP）和危重症肺炎支原体肺炎（国外将其称为暴发性肺炎支原体肺炎（FMPP）），详见下表

问题二、MPP的典型临床表现及影像学表现

MPP虽多见于5岁以上儿童，但近期5岁以下儿童感染的不在少数，常常以发热、咳嗽为主症，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽，部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见，肺部早期体征可不明显，故有“症状重体征轻”的特点，但是随病情进展可出现呼吸音降低、干湿啰音。SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内及肺外并发症：肺内并发症如PB、中至大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞等；肺外并发症可发生于皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等，笔者今年遇到一例病例是以皮肤反复荨麻疹为主要表现（见下图），在大环内酯类抗菌药物治疗1周时皮疹才消退，但治疗过程中需要和药物过敏相鉴别。

MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、树芽征、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现，可伴有支气管黏液嵌塞。

部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨率CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、树芽征、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。

问题三、实验室检查及诊断标准

一般检查：外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3天后出现中性粒细胞占比、CRP、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是免疫炎症反应过强的标志。病原学和血清学检查方法详见下表。虽然MP抗体一般在感染后4-5天出现，但是受支原体感染程度、个体免疫反应强弱、实验室检测技术等诸多因素影响，早期抗体检测可能是阴性，MP核酸检测的灵敏度和特异度更高，如本病例在病程第5-6天时MP-IgM抗体仍为阴性，是在通过对MP-DNA的测定才明确支原体感染的。

MPP诊断标准为：符合以上临床和影像学表现，结合以下任何1项或2项，即可确诊：①单份血清MP抗体滴度≥1∶160；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上；②MP-DNA或MP-RNA阳性。

问题四、重症和危重症的早期预警指标

以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：①治疗后72h持续高热不退；②存在感染中毒症状；③病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；④CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；⑤治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；⑥存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；⑦大环内酯类抗菌药物治疗延迟。

问题五、抗MP治疗的药物选择

下表为抗MP治疗药物的详细用法，大环内酯类抗菌药物为MPP的首选治疗，新型四环素类抗菌药物是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。喹诺酮类抗菌药物是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。

抗MP治疗是基础，此外还需要根据患儿病情选择支气管镜介入治疗、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、胸腔引流、预防性抗凝、混合感染时的联合治疗以及针对并发症的治疗等综合治疗方式。