支原体肺炎怎么判断是否耐药？以前经常用阿奇霉素，现在还能用吗？

要说近期儿科最“热门”的话题，无疑是支原体肺炎。“支原体大年”、“白肺”、“耐药”等字眼铺天盖地，不停冲击着我们的眼球。

普通的支原体肺炎可能还没什么，基本上吃点药就过去了，但关键是，耐药性支原体肺炎也开始出现，让人忍不住更加担心：怎么会耐药？怎么知道是不是耐药？耐药了该怎么办？以后是不是就都耐药了？……

这些问题，我们来一一解答。

一、为什么会有耐药？

肺炎支原体是一种特殊的微生物，因为它没有细胞壁这个结构，相应的，所有针对细胞壁起作用的抗生素（比如阿莫西林、头孢菌素类等）对它都是无效的，也就是天然耐药。

所以，治疗肺炎支原体感染，得用大环内酯类（如阿奇霉素）、四环素类（如多西环素）、氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）等抗生素，因为这些抗生素是通过干扰蛋白质、DNA的合成来起作用的^［1］。

那为什么有时候用阿奇霉素却无效呢？

简单地说：是因为肺炎支原体发生了基因突变。主要是23S rRNA的肽基转移酶环中的点突变^［1,2］。

当肺炎支原体发生基因突变后，阿奇霉素等大环内酯类抗生素无法再附着于其核糖体亚基上进行干扰破坏，这就像是敌人穿上了一件防弹衣，我们的子弹进不去，于是治疗就无效了。

那为什么肺炎支原体会发生基因突变呢？

这个问题在初中生物学课本上可以找到答案，就是：进化论。

因为阿奇霉素用得多了，不耐药的肺炎支原体越杀越少，基因突变过的反而更有几率存活下来。正因如此，越是阿奇霉素用得多、甚至滥用的地区，耐药就越多见，比如我们中国；但好在，当控制阿奇霉素的使用后，肺炎支原体的耐药率是可以跟着下降的，比如日本^［3］。

这也是给我们的两个警醒：1.滥用抗生素，后果很严重；2.现在开始规范用药，为时未晚。

二、怎么判断是不是耐药？要做什么检查吗？

传统的耐药检测方法，是先把致病微生物培养起来，然后用各种药物试剂去试，看看哪种药物下该微生物会被杀死、哪种药物下该微生物还是正常生长，从而判断哪些药有效（敏感）、哪些药无效（耐药）。

但是，这种“培养+药敏”的做法，在肺炎支原体这里却是行不通的，因为肺炎支原体是一种“惰性”微生物，它的生长，需要2周以上时间^［1］，但病人可等不了这么久。

不过，正如上文所说，肺炎支原体耐药，主要是因为基因突变，所以，也有人想到办法，直接通过检查核酸来确认肺炎支原体是否存在基因突变，从而判断是否有耐药性。

但这个检查也有一些短板，比如价格昂贵，国内大多数医院没有开展这个项目，另外检查结果往往也需要2天左右时间。所以并不那么具有可行性。

不过，现实中，我们有更简单直接且方便的方法，就是直接用药。直接用上阿奇霉素，然后看看48-72小时内^［1］病情有无好转趋势，即可反向判断是否耐药：有好转就说明不耐药，可以继续使用；无好转则提示耐药。

三、耐药了怎么办？

对于耐药的支原体肺炎，不论是国内外的文献指南，都建议直接停用阿奇霉素，换成四环素类、或氟喹诺酮类抗生素治疗^［1,4,5］。

在传统的观念里，认为这两类药在儿童使用会有较大的安全风险，比如四环素类抗生素可能会引起牙齿永久性变色（四环素牙），左氧氟沙星可能会导致肌肉骨骼损伤等，所以大多数医生往往都不敢轻易给孩子使用。

但其实，相比于四环素，多西环素的安全性还是比较高的，目前研究表明这个药不太可能会导致孩子牙齿出现永久性变色，尤其是短周期的治疗；而左氧氟沙星正确使用，在儿童中软骨损伤、肌腱炎等风险也很低^［4］。

所以，如果真的出现了耐药情况，那么该换药就放心大胆地换。当然，前提是一定要在医生指导下进行，切勿随意自行换药。

四、以前经常用阿奇霉素，现在会耐药吗？

关系不大。

耐药其实更多是一个群体性的概念，具体到本文的主题，就是说，当一个地区的人群，存在滥用阿奇霉素现象时，肺炎支原体耐药的几率就会增高。

而如果孩子以前经常用阿奇霉素，虽然确实可能导致体内的微生物耐药风险增加，但是，引起感染的肺炎支原体，一般都是外界的（比如别人传染过来的），而不是自己身体里面本来有的。

说白了：阿奇霉素是通过作用于肺炎支原体来治病的，而不是通过作用于我们身体来治病，所以，关键点不是在于我们以前有没有用过阿奇霉素，而是在于所感染的这个肺炎支原体，是不是对阿奇霉素耐药。

所以，会不会耐药，跟自己以前有没有滥用，相对关系不大（当然，这绝不是鼓励我们去滥用抗生素）。也不需要因为以前曾经不合理地用过，现在就不敢再用了。

同理，以前从来没用过阿奇霉素，也不代表就不会耐药。

五、这次耐药了，以后是不是就不能再用阿奇霉素了？

不是。

这次耐药，是因为感染的是发生了基因突变的肺炎支原体，但这并不代表以后感染的就一定还是这种基因突变的。如果以后感染的是普通的肺炎支原体，那阿奇霉素仍然还是有效的。

所以，不需要因为曾经耐药过就对阿奇霉素失去信心。

六、看完还是担心耐药，可以直接用多西环素吗？

看到这里，可能有人还是对耐药这个事情比较担心，也有人忍不住想问：既然阿奇霉素可能会耐药，那直接用多西环素不就行了吗？效果更有保障呀。

这个逻辑表面上很正确，但我们并不推荐常规都用多西环素的做法。

这是因为，一方面，虽然阿奇霉素耐药的情况确实不少见，但并非百分百耐药，多数时候，阿奇霉素仍然还是有效的；另一方面，和阿奇霉素比起来，多西环素的副作用风险还是更高。

所以，两相权衡，一般还是推荐先用阿奇霉素，确实不行再考虑换药不迟。

我们始终要保持警惕：如果把多西环素按照现在的阿奇霉素这样去随意使用，那不远的将来，耐药的就会变成多西环素。

总之，虽然阿奇霉素经常被滥用、耐药的现象也愈加多见，但我们也不用对阿奇霉素完全丧失信心，在支原体肺炎的时候，还是可以先给它一点信任试试。

一句话：合理使用，避免滥用。

参考资料：

［1］Recent Trends in the Epidemiology, Diagnosis, and Treatment of Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumoniae, Tomohiro Oishi, Kazunobu Ouchi, J Clin Med. 2022 Apr; 11(7): 1782.

［2］Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Macrolide Resistance and Treatment, Sabine Pereyre, Julien Goret, Front Microbiol. 2016; 7: 974.

［3］Global Trends in the Proportion of Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumoniaeInfections, A Systematic Review and Meta-analysis, Kyunghoon Kim, MD, PhD, JAMA Netw Open. 2022 Jul; 5(7): e2220949.

［4］UPTODATE：儿童肺炎支原体感染

［5］儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）