术前谈话强调什么，适应症 or 并发症?

曾经，术前谈话结束后患者或家属反应有：

1.这全部是你们医生推卸责任嘛，内容全部是并发症！

2.这那儿是人民医院，是人民币医院，一个手术需要这么多钱！

3.不在这儿做了，我们要去上级医院……

基层医院的患者，有很多选择，稍有不满意，他们会拒绝手术或者至上级医院治疗，术前谈话影响治疗方向。

有时，上级医生出马后，患者又改变了，决定手术。

术前谈好强调什么，适应症 or 并发症?

近期遇到三个雷同的患者：老人，退休干部，异地医保，下肢疼痛，病因都是下肢动脉硬化闭塞，因为下肢溃疡经久不愈，由朋友推荐至本院创面修复科，都是子女决定治疗方案。

完善检查明确下肢动脉硬化闭塞症，血管外科医生会诊沟通，三个患者家属均不考虑手术，其中一个选择截肢，这些结果有点儿意外，因为会诊之前，我已经和三个患者家属简单沟通，他们的经济条件都还可以，都很孝顺，初步考虑行下肢介入手术。

为啥会这样呢？

患者A，两个足趾末端坏疽，夜间疼痛明显，下肢动脉彩超和CTA提示动脉硬化和钙化入，院抗凝和抗血小板治疗后疼痛稍减轻，术前沟通时诊断和效果不确切，患者家属选择保守治疗。

患者B，一个足趾坏疽，疼痛剧烈，疼痛影响睡觉，夜不能寐，入院后抗凝、抗血小板、止痛治疗，疼痛稍减轻，患者老公是党校退休校长，深思熟虑后，暂不手术，先保守治疗。

患者C，外地离休干部，左侧下肢疼痛按脑梗塞后遗症治疗多年，小腿多发溃疡，CTA提示股动脉长段闭塞，术前谈话后，患者和家属决定保守治疗一段时间，若不行就截肢。

沟通了解，患者A和C是因为效果不确切，顾虑老人手术受罪并不能解决问题，患者B是因为家属自己思考，保守治疗有一点点效果，凡事以稳重为好。

分析再沟通：三个患者的手术适应症明确，属于限期手术，不打通血管，溃疡进行性加重，疼痛持续到最后死亡，在疼痛过程中，可能诱发心梗致死亡（患者C一年前已行冠脉支架植入术，曾经我也遇到过疼痛的患者出现心梗、夜间突发心跳骤停）。

患者A家属，选择请上级医院血管外科教授来主刀，DSA查明为股动脉狭窄，一个支架解决问题，手术时间90分钟，术后疼痛缓解；

患者B家属，选择在本院手术，手术顺利，打通到足踝区区，术后疼痛缓解；

患者C家属，选择至上级医院手术，植入两个支架，手术顺利，疼痛缓解，术后第二天再转回本院治疗下肢溃疡。

另一个案例，生死沟通只有几分钟：

急会诊，老年女患，肥胖，急腹症，神志不清，心率140次/分，血压70/40mmgh，结合CT考虑结肠穿孔合并休克，需要紧急手术，患者家属说：我们要求转院，因为之前一直都在当地最好那间医院看病！说白了，就是不信任这家医院。

患者已经入院12小时，病情危重，是纠纷的高危案例。

如何沟通？

沟通：这个情况，分分钟都会心跳停了，如果走，99%路上就会不行的，去那边就诊、术前准备，个人认为，没有机会上手术；在这里手术，只是有一线希望，不做就没有机会了；

做或不做，都得现在签字，没有深思熟虑的时间……签字手术，术后又经历四次休克，近一个月，才出ICU。

7天持久战沟通的一个案例：

老年男性患者，外院升结肠癌术后一年，腹壁切口新生物9月进行性增大，近期出血，既往有2型糖尿病、脑梗塞病史，患者精神很好，活动自如，PET-CT提示结肠吻合口及腹膜后淋巴结高代谢，腹壁高代谢灶；

既往有脑梗病史，这次入院颅脑Mr提示脑梗

神经内科会诊建议:不建议手术；

因为局部转移瘤，患者长时间不能洗澡，也不能正常穿衣服；

患者，虽高龄，但是精神很好，前后和患者及家属沟通一周，最后由患者自行决定，行腹壁肿物切除，痊愈后：

者可以正常穿衣，也可以正常洗澡，切口愈合后，已完成了六个疗程化疗：希罗达+奥沙利铂+贝伐珠单抗，用药后患者没有不适，出院握手，知道他的力气蛮大的，神清气爽的回家了，这一刻，证明了当初所冒风险也是值的。

总结：

1.外科手术分三种类型：急诊手术、择期手术、限期手术，不同类型，沟通强调的内容不一样；

2.术前沟通的主要目的并不是为了留患者在本院手术，而是建立信任，让患者及家属了解疾病特点、为啥手术，如果不手术会怎样；

3.急诊手术的沟通，需要快；平诊手术，让患者多考虑；限期手术，需要强调不手术会如何；

4.沟通时，术者的自信，影响绝大多数患者及家属的决定；

5.患者因为经济条件和社会职位不同，需求也不同，他们有自由选择的权利，而我们的沟通，是尽专业职责；