夜班咯血处理

      所有医生都怕夜间遇到棘手的问题，尤其是规培医生，我们就以此作为教学活动切入点，一个个的说夜班问题。

       重回一线值班，前面几个夜班平安无事，最近2个夜班一晚上就睡了2-3个小时，搞得人仰马翻。病人如果危重，几下处理结束转ICU，万事大吉。就怕那种ICU不要的病人，待在普通病房，家属陪护不停的来问你“怎么办啊”。这种情况也只能守在旁边，做好安抚工作，很是难熬。

       现在科里医生很少，二线都来上一线，好在规培医生相对多起来，一晚上能同时安排2个规培医生值班。加上我3个人，做事简单一些，不需要我一个人守病人。病人出问题开始叫我起床，肯定不能让规培医生自己去，我自己先过去处理，医嘱下妥，我先守会儿，然后安排规培医生起床，做会儿讲解，3人轮流守。如果病情突然变化，我再去处理。

      下面说说昨晚夜班咯血患者的处理。

      这是一个老支扩咯血患者，前两天开始咯血，急诊做了支气管动脉栓塞然后收治入科。入科当晚再次咯血，护士叫我时已经咳了30ml。这时候翻书、查手机是来得及的。  

         对于这支扩诊断还算明确的患者，直接跳过病因、检查部分，直接到治疗。先判断咯血严重程度，

       如果是大咯血可以把问题甩给介入室或者ICU，一般我们医院是估摸着急诊咯血超过200ml就直接做支气管动脉栓塞了，该患者24小时前才做了栓塞，说是两边血管乱的很，用了两瓶栓塞剂。估计效果怕不好，这又再次咯血了。

      现在咯血量并不大，但一直咳鲜红色血，问题还是我们自己处理。

       总结为四点1、患侧卧位避免堵塞正常一侧肺；2、镇静、止咳；3、止血；4、书上还少了一点，这种咯血病人怎么能少了抗生素。

      该患者是双侧支扩咯血，平卧位即可；

      镇静药物科里常规备有安定注射液，谨慎期间静推半支5mg；

     止血药没有禁忌症首选垂体后叶素，按照说明书，我起始就给了较大剂量0.02u/分钟，12u放进500ml盐水里面就是50ml/h。既然大剂量，就要关注并发症

      这个时候就要守了，不能下了医嘱就睡觉。

       守什么呢？咯血有没有减少？是否会出现药物不良反应，比如镇静药的呼吸抑制，垂体后叶素的胸闷、心悸。如果稳定个半小时，可以考虑睡了。

       咯血停止了，患者不敢平躺，平躺就要咳，还要继续守，守了没多久，患者自觉胸闷，但血液不高，或许这就是垂体后叶素的并发症了。剂量减少到40ml再守，在护士站打了个盹，没再咯血，回去睡觉了。

       过了1小时，又咳了20ml，又起床，垂体又加到50ml/h，把天亮才打的巴曲亭2u打了，再守会儿，没咯血了。回去睡了2小时，夜班顺利结束。

      除了处理病情，可能最头痛就是家属不停的抱怨了。

      1、昨天做的支气管动脉栓塞是不是白做了；

      2、为什么不用消炎药；

      3、为什么以前别的医院一次就止住了，你们这怎么老是治不好；

     4、我们就是听熟人说你们医院后才过来，没想到是这样。

      患者出现抱怨，这是人之常情，我们也不要抱怨，对于这些问题，一定要正面回应。

      1、支气管动脉栓塞手术不像阑尾炎手术，切了就好了，寻找出血部位很难，病人病情也比其他病人复杂，术前谈话肯定也说过咯血再发的问题，而且昨日咯血量较大，支气管动脉栓塞是最佳治疗方案，当时也确实马上见效了。

      2、老百姓把什么病对归结于“炎症”，病情没好转就是“炎症没消”。消炎药似乎可以解决所有问题。对这个病人来说，“消炎药”就是抗生素，但病人并不是感染导致的咯血，抗生素并不能马上止血。咯血后也已经使用了抗生素，目前处在两次抗生素使用的间隔期间，没必要短时间内再次使用抗生素；

     3、别的医院如果一次止住血，最好能够提供既往病历资料，我们好参考以往的经验，迅速止血；

      4、无论是谁的熟人，疾病都有其自身演变规律，我也希望迅速止住血，但确实医学不是能解决所有问题，人也不是机器可以拆开检查。

      交流同时病危病重通知书也该签到，主要是尽一个“告知”的义务，并不是要患者家属要同意或者不同意做什么，更不是要他们承担风险，不能让他们觉得我们在推卸责任。真的到要手术、要抢救阶段，该签字同意的地方一个都不会少。

      目前同意书上医院强调的一个内容就是“替代方案”。对于这个患者，虽然支气管动脉栓塞止血是最佳方案，但不能说成是唯一方案，一定要告知患者也可以选择药物保守治疗，虽然可能效果不好。也可以告知如果不信任我院，可以转其他医院寻求治疗，我们会提供病情简介帮助其他医院快速掌握病情，转院途中可能存在风险，其需要了解。

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