口腔临床进阶——口腔十大危险操作合集（三）

口腔临床进阶——口腔十大危险操作合集（三）

各位站友大家好啊，今天小金为各位站友继续更新口腔十大危险操作合集（三）——器械误吞。作为人体消化道最前缘的口腔，可以说是人体内部与外界交通的门户，功能强大（吞咽，发音，咀嚼，美观等），地势险峻（后通咽喉，上邻鼻腔，气道食道的把门官）。

相信临床上干过几年的站友肯定都会有器械打滑差点被病人误吞的后怕一瞬间，小金也不例外。小到补牙的树脂块，大到螺丝刀，橡皮障钳都有误吞的案例。

（因为今天展示的案例比较多，所以小金调换一下文章的顺序，我们先来学习误吞误吸的相关理论知识，然后带着思考再回顾系列的病例报告，临床器械误吞/误吸的高清思维导图放在附件中，有需要的站友可以自行下载）

在任何与口腔相关的手术或非手术干预中，识别与意外误吸/误食异物相关的危险因素，从而避免潜在的危及生命的紧急情况，是非常重要的。在健康状态下，喉部括约肌在以下三个方面起到防止误吸的作用:会厌和隐窝皱襞（aryepiglotic folds）、假声带(ventricular folds)和真声带。异物想要进入气管，必须通过以上三个屏障。

那么临床上有哪些病人存在较高的误吸或误吞风险呢？

1、儿童误吞风险很大，因为他们磨牙尚未萌出，常用门牙咀嚼，掉入口腔中的物品容易被推入后方，触发咽反射。

2、老年人、静脉注射镇静剂者、醉酒者、智障者或意识状态改变的创伤患者通常更容易发生误吞。原因是咽反射减少、吞咽不协调或其他气道保护机制受损。此外，镇静也可减弱保护性咳嗽和咽反射。

3、所有脑血管意外、头部外伤或手术后的病人都有可能因为影响到舌头从而延迟触发咽反射造成误吸或误吞。

4、患有精神疾病、头颈部癌症和神经系统疾病的患者，如中风、痴呆、脑瘫、脑肿瘤/损伤、帕金森病、淀粉样外侧硬化的患者，由于咽反射功能障碍，通常也具有较高误吞误吸风险。

在有限的工作区域内难以操作，小而滑的(唾液接触)器械会加大误吞和误吸的风险，此外由于患者通常为仰卧或半卧位，因此更加需要医生的谨慎小心操作。麻醉药物的麻醉效果和咽反射的丧失,治疗期间病人的突然运动,无效的援助,嘴巴张口受限,牙科器械质量差造成的材料断裂等等都有可能导致误吞或误吸。妊娠、肥胖和滑动型裂孔疝患者由于腹内压增高，吸入或摄入异物的风险也更大。无牙颌患者由于假牙使上颚的触觉灵敏度降低，因此也更容易发生误吞。因此，在初次就诊时我们应该认真回顾患者的病史，进行全面的检查。

临床上发生误吸后会有哪些症状呢？

误吸的症状和体征因异物的大小、形状以及是否游离、固定或穿孔而异。误吸的异物可能卡在器官的任何部位。但是由于解剖结构的影响，右支气管通常是成人最常见的异物阻塞部位。喉及气管阻塞最常见的症状是呼吸困难、咳嗽和喘鸣。异物阻塞呼吸道会导致病人呼吸困难，紫绀，出现手抓喉的行为。然而，发生在支气管的异物阻塞会表现为咳嗽、进气量减少、呼吸困难和喘息。此外，一些无意中吸入的小异物可以通过声带却并不阻塞上呼吸道，并在几个月内保持无症状。异物的长期滞留可导致晚期并发症，如声带麻痹、阻塞性肺炎、肺不张、支气管扩张、气胸、出血或肺脓肿、甚至死亡。

那么发生误吞又会有哪些症状呢？

在大多数情况下，误吞的异物通常会平安无事地通过胃肠道。当异物造成梗阻时，吞咽困难和吞咽痛是最常见的症状。然而，在食道阻塞期间也会表现出一些其他症状，如咳嗽，呕吐，流口水，胸痛，肌肉不协调，不断抽搐，恶心，呕血，和反流。随着异物的在胃肠道嵌塞位置的不断变化，腹痛、发热、恶心、呕吐和腹胀等症状也会不断的变化，这都会使得诊断变得困难。尖尖的、细长的物体，如根管扩大针和锉，很有可能无法通过弯曲的十二指肠，从而导致嵌塞或穿孔。某些情况下，这种穿孔可能是致命的！！！Cockerill等人曾经报告了一例牙签误吞导致死亡的病例，其原因就是牙签在十二指肠的第三段造成肠穿孔，并进入到了下腔静脉中。

临床上发生误吞误吸事件后，临床医生应采取积极有效的措施来处理该类事件。当异物误入口腔时，首先医生应尽可能立即将异物取出，若未果，应鼓励患者低头咳嗽，随后与患者充分沟通，使患者保持镇静，并采用一系列影像学检查来仔细评估异物的位置，明确是否进入消化道或呼吸道，以便决定后续的治疗计划。

接下来，跟随文献的报道，我们一起来看看都有神马需要我们临床警醒的地方。

我先来看最常发生误吞的牙体牙髓科，根管挫误吞

案例一：

患者，男，36 岁，2015 年 11 月 21 日因“左下颌第一磨牙疼痛肿胀一周余”来我院就诊。专科检查: 36 远中牙合面深龋，叩痛( + +) ，牙髓活力测试无反应。辅助检查: X 线根尖片显示 36 龋坏及髓，根尖周可见低密度阴影。诊断为慢性根尖周炎，拟进行根管治疗。与患者充分沟通并签署知情同意书，患者处于仰卧位接受治疗。治疗过程中患者非常紧张，与其沟通是否继续治疗，患者表示可以坚持。但在使用 ProTaper F1( 21 mm) 对牙髓腔进行清理的过程中，医生由于手滑，导致器械不慎滑入患者口内，未等医生嘱咐患者不要闭口吞咽，患者已立即坐起，头部转向低位，手紧握喉部，并用力咳嗽。待情绪稳定后，确认患者已吞咽器械。鉴于患者没有呼吸困难的迹象，我们将患者转到急诊室拍摄 CT 以确定器械位置。

CT 结果显示: 在胃底部有一长约21 mm 的不透明物体( 图 1) 。急诊科医生根据临床和影像学检查，给出两条建议: 第一采用内窥镜手术干预，从胃中取出器械，第二等待器械随胃肠蠕动自行随排泄物排出，但可能存在胃肠穿孔等并发症。患者充分知晓后，选择内窥镜手术取出器械。但由于一系列术前检查耗费大量时间，当使用内窥镜时，却在胃里找不到器械( 图 2) 。随后拍摄腹部 X 光 片，结果显示该器械已经进入小肠( 图 3A) ，患者留在急诊观察，以防出现胃肠穿孔等并发症。在此期间，高纤维饮食可帮助胃肠消化蠕动，拍摄一系列腹部 X 光片可定位器械的位置。X 线片显示该器械在近 20 h 位于小肠末端( 图 3B) ，在近 30 h 位于大肠的升结肠( 图 3C) ，在 54 h 后位于大肠的降结肠( 图 3D) 。

最后，经历 57 h 后患者在自己排泄物中发现了该器械，在此期间患者无其他不适症状。在以后的20 个月随访里，患者未出现任何不良症状或体征。

案例二：儿科误吞根管挫

一名来自印度，班加罗尔的5岁男童至儿童口腔科就诊，主诉右下后牙(84,85号)3天以来疼痛和肿胀。医生计划进行牙髓治疗。由于牙体大面积缺损，无法上橡皮障。医生将长度为21毫米(6个)的根管锉分别插入84、85的(各3个)根管中。当插入根管挫后，孩子咳嗽了一声，操作医生试图取回仪器，与此同时，医生立即寻求父母的帮助。家长将手伸入孩子的口腔，病人不受控制的运动导致仪器意外进入口腔。操作人员试图让病人咳嗽吐出器械，并拍孩子的后背，但没有成功。病人被立即送往大学医院。这个病人交由一名儿科医生和一名普通外科医生来处理。进行了胸部x光检查(图1)。

根据外科医生的建议，计划进行内窥镜检查。由于肠胃科医生不在，孩子被送进了医院。在下午3点30分进行了内窥镜检查，并在7点30分进行了重复内窥镜检查，但在两次检查中都无法定位仪器。外科胃肠病学专家假设了一种可能的情况，器械已穿孔肠粘膜和进入其他组织层。

第二天：再次拍x光片(图2)，两张x光片都交由普通外科医生，在对孩子进行评估后，建议孩子可以开始正常进食。患儿给予药物改善胃动力，并继续观察48小时。患者于晚上10点排便，但大便中并未发现器械。至此，这名儿童一直没有症状。

第三天早晨，从孩子的大便中发现了误吞的器械。下腹x线检查(图3)一切正常。

再来看一个比较严重的，儿科根管挫误吸进入气管

案例三：

一个八岁的男孩，被诊断为注意力缺陷多动障碍(ADHD)，在一家私人牙科医院治疗右上颌中切牙(牙齿11)。考虑到以往牙科治疗失败的历史，与儿科医生进一步讨论，决定为病人采取镇静牙科治疗。在接下来的牙科检查中，给孩子注射了水合氯醛25mg /kg、羟嗪1mg /kg和哌啶1mg /kg的镇静剂。在开始治疗前，患者以仰卧位躺下，并使用Papoose板进行身体固定(美国华盛顿州西雅图奥林匹克医疗公司)。使用开口器开大口腔，在11根管内放置氢氧化钙药物(Calcicure, Voco, Germany)。在第二次复诊，孩子被注射了相同的镇静剂。由于病人对橡胶坝的放置有轻微不适，所以手术没有进行橡皮障隔离。在操作过程中，患者突然移动头部，导致根管器械(Pro Taper hand file, Dentsply)从牙医手中滑落，患者吞下了根管器械。于是立即停止手术，并采取措施从口腔后部取出锉。

牙医的初步评估显示病人有咳嗽，但没有明显的呼吸窘迫的迹象。医生临时诊断为异物误吸。病人立即被送进急救室接受检查。胸部后前位x线片显示T4椎体水平有尖锐异物[图1]。进行诊断性计算机断层扫描(CT)，显示根管器械压迫左侧主支气管[图2]。全身麻醉下行支气管镜检查发现，根管器械切向切开黏膜皱襞，嵌入左侧支气管黏膜壁，深埋至柄部[图3]。利用支气管镜钳，握住根管器械的手柄，轻轻地将其从黏膜皱褶中拉出[图4]。嵌入部位粘膜无出血和穿孔。病人随后出院，在病例跟进过程中无不适。

案例四：拔髓针误吸

摘要一名60岁男性病患，于印度勒克瑙乔治王医科大学牙体牙髓科就诊，主诉右下第二磨牙疼痛，之前曾在私人牙科诊所接受过根管治疗。在获得目前疾病的完整病史时，病人透露，一件器械意外地从牙医的手指滑落到口腔后部，随后被吞咽下去。牙医向病人保证，这仪器会随时间排出体外。病人表示，即使在意外发生一星期后，仍没有出现不适及呼吸阻塞的情况。为了确认仪器的状态，病人被送至放射科进行立即的前后、侧胸、侧颈和腹部x线片检查。影像学检查发现左肺下叶有一不透射线物[图1]。体检显示呼吸音和呼吸频率正常。患者被告知有仪器被吸入肺内，并立即被送入肺内科，试图尽快将其取出。所有生命统计均在正常范围内。在介绍了手术过程和结果后，计划采用柔性纤维支气管镜检查和取出仪器。第二天进行了一次成功的支气管镜检查。之后发现取出的器械为拔髓针[图2]。

案例五：牙科种植体螺丝刀误吞

一名47岁的妇女在牙科种植手术过程中吞下了一枚种植牙螺丝刀。她的牙医向她保证，器械可能通过她的粪便中排出体外，并没有采取措施取出器械。两个月后，病人出现右下腹疼痛，至医院进一步检查。腹部x线片证实仪器位于右下腹(图1)。器械卡在回盲瓣处，通过结肠镜取出(图2)。到目前为止，该患者在手术后两年无异常症状。

案例六：金冠误吸死亡

摘要一位九十多岁的白种男性病患，因严重蛀牙引起的牙痛，被要求拔除上颌尖牙及上颌第一磨牙。术前病史显示:充血性心力衰竭左心室射血分数35%，房颤抗凝用香豆素，冠状动脉疾病s/p冠状动脉旁路移植术(7年前)，右眼失明，高血压，高脂血症，青光眼，听力损失和骨关节炎。他对这些系统的回顾表明他长期坐在轮椅上并且有持续的慢性咳嗽。口腔内检查:#6根面龋，#14金属冠、继发龋、牙龈炎。

当#14号牙齿被上颌牛角钳取出时，病人咳嗽了一声，坐直了身子。就在那一刻，那颗牙的金冠从钳形的喙部滑了出去，消失在口咽部。患者立即坐直并咳嗽，但金冠并未被咳出。术中血压、心率稳定，手指放置连续脉搏血氧计，动脉血氧饱和度为92%-94%。他的心脏和肺听诊显示出不规则的心音和清晰的双侧呼吸音，没有喘息。患者否认呼吸困难、胸痛或任何急性窘迫，其他方面无症状。#6和#14被拔除，没有其他并发症，患者立即被送往放射科进行胸部x光检查(图1)。

胸部x线显示右侧主支气管有金冠，转急诊科进一步检查。病人被送入重症监护室，开始静脉注射抗生素，并计划由肺科医生通过支气管镜取出异物。患者在术后第3天和第5天多次尝试取回金冠，均未成功，导致金冠进一步向右下叶移动。

术后第7天，患者经硬质支气管镜成功取出金冠(图2)。患者入加护病房进行术后处理。在取出#14金冠后的3天内，患者拔除了气管插管，体检显示中等程度的好转。然而，没过多久病人病情开始恶化，出现了多种并发症，恶化谵妄，肺炎，呼吸急促，最终重新插管。患者再次插管一周后，家属决定停止对患者的护理，患者随后死亡。

案例七：注射针头误吞

一名五岁儿童被转介到儿童口腔科进行右下颌第二磨牙牙髓切除术。当牙科医生准备给病人冲洗髓腔时，突然将40毫米18口径的冲洗针掉入患儿口腔，（治疗过程过程中没有使用橡皮障）。牙医试了好几次想把它取出来，但都没有成功。因此，病人被紧急转移到急诊科。幸运的是，患者没有任何呼吸系统受累的迹象和症状。在事故发生后的最初几个小时内进行了胸部x光检查，并对针头的位置进行了精确监测;针头没有被卡住，而是向食道移动。当它位于食道上部时，耳鼻喉科的医生试图通过支气管镜将其取出，但失败了。于是每天早晨对患者进行严密观察，并进行平片检查，以监测和预防针头脱落及其它后果(图1)。患者进食软食，直至入院第三天，针头随粪便排出(图2)。

案例八：磨牙带环误吞

一名15岁的男孩正畸复诊，他的医生在更换磨牙带环时，带环意外的滑入了他的口腔。为了防止带环进入口咽部，医生将患者头部向下转，并要求其咳嗽。尽管反复咳嗽，但还是没有咳出带环。随后，在良好的照明下对口腔和口咽部进行检查，并未发现带环，于是考虑误吸或误吞。然而，病人并没有表现出任何呼吸道阻塞的迹象和症状。病人立即被送往急诊科。胸部后前位x线检查(图3)，发现磨牙带卡在颈部，但位置并不完全清楚。随后，进行颈椎侧位x线检查以确定其位置。

发现带环位于食管颈部(图4)。由于患者无症状，肠胃科医生通过内镜取出磨牙带环 (图5)，患者于当日出院，未发生并发症。

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