口腔临床进阶——口腔十大危险操作合集（二）

各位站友大家好啊，正所谓操作不规范，事后泪满面；禁忌拎不清，官司接踵至。小金今天继续为各位站友更新口腔十大危险操作合集第二期——根管治疗中氢氧化钙超填至下牙槽神经损伤及骨坏死。

相信各位站友初入牙体牙髓科的时候带教老师都会反复提醒：根管内封药一定不要加压使劲打氢氧化钙，松松的打药，哪怕打完药到不了根尖，也可以用K挫定好根管长度再把药顺下去。当然，任何一个人都不能保证氢氧化钙刚刚好封到根尖的位置，完美的不超也不欠；有些时候，对于慢性根尖炎的患者，氢氧化钙即使超出根尖口一丢丢病人也不会有太大的感觉，况且氢氧化钙也可以被机体吸收代谢。

然而！！！如果在后牙根管治疗时，天真无邪的口腔小萌新加压超填氢氧化钙甚至将氢氧化钙推注至下牙槽神经管壁周围又会发生什么可怕的事情呢？准备好你的小笔记本，小金带你阅读文献一探究竟。

首先我们先来看一个因根管内封药过深以致于病人局部颌骨坏死，且长年感觉异常的严重医疗事故：

案例一：

摘要：一位48岁女性病患，因左下颌第二磨牙根管治疗后出现左下颌感觉异常而转至Yonsei大学牙科医院口腔颌面外科。病人约于六星期前在一间私人诊所接受根管治疗。传统的下颌骨x线片和CBCT显示左下颌神经管周围有高密度放射状影(图1)。来自私诊的病例以及x线片也证实了高密度放射状影响为氢氧化钙糊剂超填。

在服用类固醇药物2周后，病人被送往牙体牙髓门诊，期望通过根管冲洗去除超填的材料。虽然不可能通过常规的根管治疗完全清除异物，但在获得患者的知情同意后，再次安排了根管治疗。再次进行根管治疗前，针刺试验结果为左下颌区200，右下颌区50。两点判别试验（The two-point discrimination test）结果为左下颌区30mm，右下颌区9mm。再次进行根管治疗后，患者感觉异常有轻度改善。两点判别试验结果为左下颌区16mm，右下颌区7mm。但是，画笔方向测试（the brush direction test）的结果却并不好。

2个月后，左侧下颌区疼痛阈值测试结果为125，右侧下颌区疼痛阈值测试结果为100，针刺测试结果不一致。由于患者症状未见进一步好转，行手术治疗。手术治疗包括神经截断术、神经缝合术(神经组织重新连接)和全身麻醉下异物清除术(图2a和2b)。在全身麻醉下，行皮质骨截骨术，去除覆盖第二磨牙根尖下区域的皮质骨块。松质骨中可见氢氧化钙糊剂，清除受损的下牙槽神经管。手术后x线片未见异物(图3a)。

术后组织病理学分析显示，所切取的材料中含有异物、多块骨碎片及大小不一的纤维和脂肪组织。组织学检查见慢性非特异性炎症细胞浸润，无异物反应(图2c和2d)。一些黑色的颗粒内含有牙科糊剂材料。未发现作为神经束解剖病理的细胞标记物的S100蛋白 (图2f)。术后3个月随访，患者感觉异常无明显改善，送至修复科进行治疗区临时修复(图3b)。20个月后进行随访，全景x线观察到骨折愈合，且此颗做过根管治疗的牙还为可摘局部义齿的基牙，然而患者的感觉异常仍未改善(图3c)。

接下来我们再看一个牙胶超充进入下牙槽神经管但是成功取出，感觉恢复的案例：

案例二：

患者为一名45岁女性，曾到圣地亚哥德孔波斯特拉大学医院综合医院口腔颌面外科就诊，病史中无病理记录。据她的牙医病史记录，患者的症状为持续15天的左半侧下唇麻木及颌骨疼痛。患者告诉我们，她曾做过左下第一磨牙的根管治疗。在一个月的持续疼痛和不适之后，她的牙医承认，下颌第一磨牙远中根尖外有一个超充的牙胶尖，并且这个牙胶尖超充进入了下牙槽神经管内。因此这个牙医拔出来她的牙齿。虽然拔除了这个磨牙，但下颌骨左半部分的疼痛和嘴唇麻木的症状却并没有消失。

在口腔内临床检查中，观察到左下颌第一磨牙拔牙创面并没有愈合。第三脑神经的神经学检查证明存在左半边下颌骨疼痛感觉亢进和左半边唇感觉异常。

放射学检查证实了左下第一磨牙远端根的牙槽骨底部存在一个高密度充填物影像(图1)。病人于门诊在局麻下行牙胶尖去除。术中，行全厚粘骨膜瓣翻瓣，以允许在左侧第一磨牙下牙槽骨的下牙槽神经管水平进行骨切除术，去除牙胶并小心地进行骨腔内搔刮。15天后，病人的疼痛消失，但下唇感觉异常仍然存在。术后一个月后，病人的感觉才得以恢复。

案例合集3：

此系列病例为韩国首尔国立大学牙科医院口腔颌面外科与2007年2月至2014年2月收集的因牙体牙髓科材料超填需要进行手术的8个病例。

（左侧为术前片，右侧为清理完充填材料的术后片）

（图2：a术中照片显示根管糊剂是沿着下牙槽神经管扩散的，b腓肠神经移植重建下牙槽神经，箭头所指处为切除的下牙槽神经及移植的腓肠神经，c包绕氢氧化钙糊剂的下牙槽神经以及纤维脂肪组织。）

手术包括异物取出、显微外科神经减压术、死骨切除、神经修复和切除受损神经段后进行腓肠神经移植修复等手术方法。下牙槽神经管手术入路的获得包括小块截骨开窗、侧方开窗和矢状骨切开术。所有挤出材料均为可注射氢氧化钙药剂。下颌第二磨牙受累最多(5例)，下颌第二磨牙根尖距下牙槽神经管的距离为0.77 ~ 3.01 mm，平均1.36 mm。

组织病理学检查发现，在大多数病例中存在炎症组织，并伴有肉芽肿样异物反应。但也有未见浸润周围有炎症或异物反应的病例。有些病例在根管材料附近观察到几个营养不良的钙化灶(图6)。

看完上面的案例，是不是特别揪心？临床无小事，万事皆小心。氢氧化钙作为现代根管治疗的标准根管内封药药物，虽然具有抑菌，杀菌，促进组织修复的功能，但通过体外实验发现氢氧化钙可以引起神经炎症、异物反应和骨坏死。同样，当神经组织暴露在氢氧化钙中超过30分钟时，可能会发生不可逆的神经传导阻滞。这种效应可能是由过量的氢氧化钙引起的，氢氧化钙会导致神经膜电位的不稳定。下牙槽管与后牙根尖孔之间的距离很短，当下颌后牙（下颌第二磨牙及下颌第二前磨牙）发生材料挤压超出根尖孔时，都有可能会损伤到下牙槽神经。故今后各位站友在做下颌后牙根管治疗的过程中一定要注意，时刻牢记超充，超填的危害。

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参考文献：

1． Yooseok, Shin, Byoung-Duck, et al. Accidental injury of the inferior alveolar nerve due to the extrusion of calcium hydroxide in endodontic treatment: a case report.[J]. Restorative dentistry & endodontics, 2016.

2． José Gándara Rey. Parestesia del nervio dentario inferior provocada por un tratamiento endodóncico[J]. medicina oral, 2003, 8:págs. 299-303.

3． S.-H, Byun, S.-S, et al. Surgical management of damaged inferior alveolar nerve caused by endodontic overfilling of calcium hydroxide paste[J]. International Endodontic Journal, 2016.

4． Castro R , Guivarc'H M , Foletti J M , et al. Endodontic-related inferior alveolar nerve injuries: A review and a therapeutic flow chart[J]. Journal of Stomatology Oral & Maxillofacial Surgery, 2018, 119(5):412-418.