病例视若诊宝：内窥镜确诊胃异尖线虫病

笔记要点

☆常见的消化道寄生虫类型与各自的形态特点

☆内镜对消化道寄生虫病的诊治意义

☆​上腹痛的鉴别诊断：寄生虫病引起腹痛

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病从口入，非但这次新冠疫情的教训，对于日常的饮食习惯也是一种思考。海边人都习惯了生猛海鲜，那是美味的记忆。但是，消化科的大夫多半都会反对生猛海鲜，或许这与职业经历有关。下面就有一个病例。

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病例介绍

患者女性，26岁，住日本冲绳、那霸市，急性上腹痛伴恶心和呕吐半个小时而来急诊。行上消化内窥镜检查，见一小线虫钻入胃黏膜内，用活组织钳取出虫体后进行对症治疗。

患者在冲绳曾有捕捉并摄食各种生鱼史，但否认吃过自日本本土运来的任何鱼类。

实验室检查结果：红细胞4.0×10^6/mm3，白细胞5800/mm3；血红蛋白14g/dl，红细胞压积42%。尿常规正常。肝功、心肌酶谱以及胰酶都正常。心电图和胸片正常。

急性上腹痛发生前大约2小时吃了生鲑鱼刺身。

由于当地曾有急性胃异尖线虫病的报道，12小时内食过生鱼且没有既往胃病史，医生强烈建议尽早进行胃镜检查以明确诊断。胃镜下可见多个幼虫侵入胃食管胃交界处、胃底、上体、中体和胃窦黏膜。

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通过内窥镜及活检钳除去幼虫对于消除患者的剧烈胃痛是十分必要的。疼痛缓解后，服用抗酸剂药物有利于修复被损害的胃黏膜。该病患者极少形成溃疡。

虫体描述：虫体存活时半透明，酒精固定后略带白色、体长25.9mm，中部宽0.47mm，表皮有两层，外层饰有不规则的间隔为6.25μm的横纹，在环纹上有大量不明显的纵行条纹；内层在规则的间隔上有细的横纹。虫体前端有一略向腹侧的钻齿。虫体前端至神经环的距离是0.35mm，食道是一窄圆柱体，长2.42mm，胃长1.15mm，与肠呈斜行连接，既无胃盲囊也无肠盲囊。尾部是短圆锥形，长仅0.13mm，尖端有一尾棘。自患者取出的线虫，根据它具有钻齿和胃，缺胃盲囊和肠盲囊，以及排泄孔的位置和尾部的圆锥状短尾棘等特征，可鉴定为异尖线虫I型3期幼虫。根据研究，异尖I型3期幼虫被摄入人体消化道后3~4天即蜕皮。 

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病例述评

异尖线虫病是一种重要的食源性人兽共患寄生虫病。人类由于食入未煮熟的海鱼体内的异尖线虫的活幼虫而引起感染。根据文献资料，全世界已有近30个国家报告人类异尖线虫病病例，总病例超过31000例，而且呈上升趋势。其中日本病例最多，每年新发病例超过2000例。

国内市售海鱼中，发现鲐鱼、小黄鱼、带鱼等小型鱼体肌肉或器官组织内的异尖线虫幼虫感染率高达100%；从东海和黄海获得的30种鱼和两种软体动物发现带幼虫率为84%。可见在我国人群有很大的感染异尖线虫病的潜在危险性。胃肠道异尖线虫病目前尚无特效治疗药物，可用纤维胃镜检查并将虫体取出。必要时可手术治疗 。

推而广之，应了解一些消化道寄生虫感染的背景知识。消化道寄生虫主要分为线虫、吸虫、绦虫和原虫四大类，较常见的有蛔虫、鞭虫、蛲虫、钩虫（十二指肠钩口线虫和美洲钩虫）、粪类圆线虫、姜片虫、溶组织内阿米巴、贾第虫和隐孢子虫等。不同的寄生虫具有自身典型的生活史和感染途径。寄生虫的流行还具有明显的地方性、季节性和自然疫源性，并受当地生活饮食习惯、生产方式、环境卫生情况及人口流动等其他社会因素的影响。

内镜所见图

下图识记：常见的四大虫（蛔虫、钩虫、鞭虫、蛲虫）的形态学特点。

A 和B：内镜下可见蛔虫长约15.0 ～ 35.0 cm，长圆柱形，似蚯蚓，粉红色或微黄色，头尾略细，体表有细小横纹；C 和D：内镜下可见钩虫长约1.0 cm，血红色（吸血后）或半透明状（未吸血），常呈“C”形或“S”形；E 和F：内镜下可见鞭虫，为白色虫体，常呈卷曲状，用活检钳夹起后可见虫体总长约3.5 ～ 5.0 cm，形似马鞭，分为较粗的末端（附图E）和较细的前端（附图F，常伸入黏膜）；G 和H：内镜下可见蛲虫长约0.8 ～ 1.3 cm，乳白色，虫体中部膨大，两端较尖细。

再次回顾本例的异尖线虫