呼吸治疗——安全第一

这是一个使用小无创呼吸机，连接氧气的图片。这个吸氧装置有两个接头，A口没有氧气，B口才有气，实习护士接错了，接到了A口导致患者氧饱和度70%。很快找到了问题。后来跟厂家提了这个问题，厂家说加强培训。好了，现在成了3个口。如下图所示。

好吧，现在变本加厉，多了一个雾化借口（B口），还有个开关选择雾化还是氧疗。结构越来越复杂。今天有接错了，还是接到了A口，好在是家属自己接的。

这病人COPD气胸，引流后病情缓解，今天下午呼吸困难加重，氧饱和度90%上下徘徊，最好93%。当时都没有想到是缺氧的问题，胸片也提示气胸引流不好。结果折腾了一下午才发现氧气接错了。换到了C口，呼吸困难很快缓解，氧饱和度到了99%。

呼吸治疗是个有风险的操作。所以很多呼吸治疗有关的操作，都要考虑风险。比如俯卧位通气、ECMO这些更高级的呼吸支持手段，指南里面都会建议在有经验的单位进行。如果不熟悉，宁愿不要做。

我们选择呼吸治疗方案时，不能仅仅想到“理论上更好”，还要考虑到实际存在的风险。前面提到的吸氧装置，最大的优势是“一次性”的湿化瓶，干净，减少感染几率。然而我个人从没有遇到吸氧吸成肺炎的，跟科室其他人沟通，发现因为这个装置吸氧吸成呼吸衰竭的倒是不少。

这样的例子还有很多。比如大家感觉无创呼吸机比高流量氧疗更高端，文献中说对于ARDS患者两者疗效差不多。所以就不用高流量氧疗。其实高流量氧疗最大的好处是简单、舒适。也就更不容易出错。如果病人用无创通气和高流量疗效差不多，那我们肯定选择高流量氧疗。不能因为说有了无创呼吸机就不买高流量氧疗。

同样在呼吸机设计思路上，有些呼吸机参数很多，看起来很美，但用起来很难受，医护人员因为难度大，排斥使用这样的呼吸机。飞利浦V60算是做的比较好的。

V60是目前使用最广的医用无创呼吸机，也是最简单的医用无创呼吸机。因为它不需要设定触发灵敏度，呼吸模式也很少。大家都爱用。有些呼吸机模式很多，还要调整吸气、呼气触发灵敏度，看起来高级，但用户体验差了。对于危重症患者来说，再好的无创呼吸机也比不过有创呼吸机。所以那些理论上高级的功能就显得多余了。

但是V60相对它的前一代产品VISION多了一个菜单选择，就是选择面罩呼气阀的种类的选项。

这个选项绝大多数医护人员很难理解，它的好处就是选择正确的呼气阀后，呼吸机会比较精确的显示排除呼气阀后的无意漏气，也就是病人面罩没扣紧的漏气，或者嘴没闭上的漏气。其实实际中我们只要关注总漏气量就可以了，总漏气量不大，问题也就不大，不需要单独关注无意漏气量。实际中我们也没有发现这个参数的选择对治疗会产生什么决定性的影响。这样的改动除了增加医护人员工作负担，没有什么用处，好在也没什么太大的风险。

有些呼吸机的改动也是很有必要的。这个是VISION的传感器接口，塑料的，现存还在使用的VISION呼吸机，这个接口全断了。因此产生很多安全隐患。

到V60，这个接口换成了金属的，如下图所示。目前尚未见一起V60接头断裂的病例。

所以在选择呼吸治疗方案或者硬件时，第一个考虑的要是安全性。然后才是疗效。权衡利弊后，再决定是否选择“看起来更好”的方案。而且呼吸治疗的安全问题是显而易见的，有经验的临床医生很容易就能推测出可能存在的风险，这种风险还是快速、致命的。这还不像药品的风险，因人而异，难以评估。

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