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国际指南丨ESHRE-卵巢刺激指南解读

生殖中心医师 · 最后编辑于 2022-10-09 · IP 山东山东
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这个帖子发布于 5 年零 69 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

2019年,欧洲人类生殖与胚胎学学会( ESHRE)发布了《IVF/ICSI卵巢刺激指南》,《指南》采用循证医学的方法,总结归纳了目前IVF促排卵过程中的所有内容:包括促排卵前预处理、 LH抑制与促排卵方案、促排卵监测、**和黄体支持,预防OHSS策略等五个部分。《指南》基于大量的前瞻性随机对照研究、系统性综述和Meta分析,归纳总结出目前上述领域的推荐建议,包括证据强度及证据质量,本文编译了指南相关建议,供生殖领域同行学习参考。



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卵巢刺激前管理


- 1 -

【强度:强】【证据等级:+】


通过AFC和AMH,对卵巢刺激高/低反应者进行评估,以上两者的价值优于其它关于卵巢储备的检测。


这些检测是否可以用以指导调整以提高有效性及安全性为目的的管理方案并未被GDG评估。


推荐理由:AFC和AMH对卵巢反应都有很高的准确性。基础的FSH和INH-B对卵巢反应有一定的预测价值,为了更加准确的预测高反应的临界值时需要采用这两项。年龄也同样有一定的预测价值,但是单独采用年龄来预测可能的卵巢反应并不可信。单独用基础的雌二醇和BMI也不能作为卵巢反应的预测因子。


- 2 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


在卵巢刺激开始的月经第2天,不推荐评估孕激素水平。


推荐理由:在月经第2天卵巢刺激开始前评估孕激素对于怀孕的可能性有一定预测价值。然而,最近的一些并不可靠的证据表明,这项检验的临床价值并未被肯定。孕激素检测的必要性很可能是源于非常低概率的异常检验结果。


- 3 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


不推荐:为了提高拮抗剂方案促排卵的有效性和安全性,在促排前使用雌激素预处理。


推荐理由:研究表明:在拮抗剂方案中采用雌激素预处理并未提高活产率和持续妊娠率。


- 4 -

【强度:根据情况】【证据等级:++】


不推荐:为了提高促排卵的有效性和安全性,在促排前使用孕激素预处理。


- 5 -

【强度:GPP】


GDG承认目前雌、孕激素被广泛的用于促排卵的进周时间控制。为了提高有效性和安全性的日程安排这是可以接受的。


- 6 -

【强度:强】【证据等级:++】


(12-28天)的COCP预处理由于会降低拮抗剂方案的成功率,因而不推荐。


推荐理由:证据表明在拮抗剂方案中使用12-28天的COCP预处理会导致低的活产率和继续妊娠率。尽管这一证据在卵巢低反应人群中并不明确,GDG依然不支持这种预处理。


- 7 -

【强度:根据情况】【强度:+】


在推迟Gn启动的方案中,促排前不推荐使用拮抗剂预处理。


推荐理由:现有证据表明这种预处理并不能提高单囊胚移植的继续妊娠率和促性腺激素正常的年轻女性的获卵率。在低反应人群中也有争议。



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抑制LH和卵巢刺激——促排方案


- 8 -

【强度:强】【证据等级:++】


对于PCOS女性,推荐采用拮抗剂方案,认为其可以提高安全性并获得相似的成功率。 


推荐理由:研究表明:对于PCOS女性,使用拮抗剂方案即可以获得与激动剂方案相似的成功率,又可以大大降低OHSS的风险。尽管没有明确证据,指南制定小组仍然达成共识,即:对于非PCOS的高反应人群或PCOM患者,推荐采用拮抗剂方案。


- 9 -

【强度:GPP】


对于预测的高反应人群,推荐采用拮抗剂方案,认为其可以提高安全性并获得相似的成功率。


推荐理由:研究表明:对于PCOS女性,使用拮抗剂方案即可以获得与激动剂方案相似的成功率,又可以大大降低OHSS的风险。尽管没有明确证据,指南制定小组仍然达成共识,即:对于非PCOS的高反应人群或PCOM患者,推荐采用拮抗剂方案。


- 10 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


对于预测的高反应人群,不推荐在使用Gn促排卵时添加CC。


推荐理由:基于成功率和安全性的队列研究中,并未证实在使用Gn促排卵时添加CC能改善结局。


- 11 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


对于预测的高反应人群,在使用Gn促排卵时添加LE,目前尚缺乏充足的证据支持 。


推荐理由:现有基于成功率和安全性的证据表明:在Gn诱导排卵时添加LE并未获益。甚至,出于安全考虑,LE用于卵巢刺激属于超适应症应用,可能会增加致畸可能。


- 12 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


对于预测的高反应人群,推荐使用拮抗剂方案,如果使用了激动剂方案,可以通过降低Gn剂量来降低OHSS风险。


推荐理由:此推荐由一项RCT研究得出:其中大部分病人采用激动剂长方案。现有证据表明降低Gn剂量可提高激动剂方案的安全性,指南强调建议临床医生对预测的高反应人群采用拮抗剂方案。

//没有证据判断对于高反应人群的卵巢刺激是该采用NC或MNC。


- 13 -

【强度:强】【证据等级:++】


对于预测卵巢反应正常的女性推荐采用拮抗剂方案,可以提高安全性。


推荐理由:源于比较了拮抗剂和激动剂方案的活产率,前者显著的降低了使用Gn后的OHSS风险。


//对于预测卵巢反应正常的女性,没有证据支持在刺激方案中使用CC。

推荐理由:证据来源于针对非低反应人群的研究。也就是说,研究对象包括卵巢高反应及正常反应人群,然而这些研究结论未能被论证。


- 14 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


对于预测卵巢反应正常的女性并不推荐在刺激方案中应用Gn同时添加LE。


推荐理由:在拮抗剂方案中,使用FSH时添加LE并未提高卵巢刺激的效果。使用LE有可能降低OHSS的风险,但这仅在一个小的RCT研究中证实,甚至说,LE用于OS是超适应症用药。


- 15 -

【强度:根据情况】【证据等级:++】


对于预测卵巢反应正常的女性,不推荐使用低于常规剂量的Gn。


推荐理由:尽管已有的研究表明低剂量与常规统剂量比较,有相近的临床妊娠率,在预测的正常反应人群中:较低的获卵数也导致累计妊娠率的降低。


- 16 -

【强度:根据情况】【证据等级:++】


对于预测的低反应人群,推荐用拮抗剂或激动剂方案均可。


推荐理由:基于安全性和成功率的考虑,卵巢低反应女性采用激动剂或拮抗剂方案没有差别。


- 17 -

【强度:强】【证据等级:++】


对于预测的低反应人群,促排卵单独使用Gn、CC或Gn+CC均可推荐。


推荐理由:卵巢低反应女性促排卵时单独采用Gn、CC或Gn+CC,在安全性和成功率方面并无差别。


- 18 -

【强度:根据情况】【证据等级:++】


对于预测的低反应人群,不建议在使用Gn促排卵时添加LE。


推荐理由:现有基于成功率和安全性的证据表明:在Gn诱导排卵时添加LE并未获益。甚至,出于安全考虑,LE用于卵巢刺激属于超适应症应用,可能会增加致畸可能。


- 19 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


对于预测的低反应人群,是否建议使用>150IU的高剂量Gn并不明确。


推荐理由:有证据表明使用>150IU的Gn会提高低反应人群的获卵数,增加获得一枚可移植胚胎的可能性。然而,活产率和继续妊娠率并无差别。此外,由于样本量小,因此关于Gn剂量不同是否影响出生结局的证据并不充足。当每日剂量>300IU时不太可能显著获益。


- 20 -

【强度:强】【证据等级:+】


对于预测的低反应人群,不建议使用>300IU的高剂量Gn。


推荐理由:有证据表明使用>150IU的Gn会提高低反应人群的获卵数,增加获得一枚可移植胚胎的可能性。然而,活产率和继续妊娠率并无差别。此外,由于样本量小,因此关于Gn剂量不同是否影响出生结局的证据并不充足。当每日剂量>300IU时不太可能显著获益。


- 21 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


对于预测卵巢低反应女性不推荐采用改良自然周期,而非实施常规卵巢刺激。


理由:并没有高质量、可控的研究支持对低反应女性采用改良自然周期或自然周期的IVF。


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黄体支持和卵巢刺激——黄体支持和Gn


- 22 -

【强度:根据情况】【证据等级:++】


如果使用激动剂方案,推荐长方案优于激动剂短或超短方案。


推荐理由:在激动剂方案中,长方案效果更好,这一点有更多的实例证据支持。


- 23 -

【强度:强】【证据等级:+++】


基于效果和更高的安全性考虑,对于普通的接受IVF/ICSI助孕的人群,优先推荐拮抗剂方案而并非激动剂方案。


推荐理由:尽管早期的研究中一直报道拮抗剂方案的妊娠率略低,因而延缓了它的广泛应用,最近5-7年出版的几个meta分析中提出激动剂和拮抗剂方案有相近的出生率。


- 24 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


不建议使用孕酮来抑制LH峰。孕酮只能用于不新鲜移植的促排卵周期。


推荐理由:在激动剂短方案中使用口服孕酮抑制LH很有效,有同等的获卵率及妊娠率。这种方法简单、便宜、病人好接受。然而,现有证据很有限。


- 25 -

【强度:强】【证据等级:+++】


在卵巢刺激中rFSH和HMG同样被推荐使用 。


推荐理由:来自一个Meta分析的结论:在激动剂方案中HMG组的成功率比FSH组的略高,但在Cochrane综述中,它们的安全性并无差别,GDG的结论是HMG并非优于重组FSH。


- 26 -

【强度:强】【证据等级:++】


在激动剂方案的卵巢刺激中rFSH和p-FSH同样被推荐使用。


推荐理由:根据Cochrane的Meta分析:在激动剂降调节后使用rFSH并不优于p-FSH。


- 27 -

【强度:强】【证据等级:++】


在激动剂方案的卵巢刺激中不论是rFSH还是p-FSH同样被推荐使用。


推荐理由:根据Cochrane的Meta分析和之后发表的论文明确:在激动剂降调节后使用rFSH并不优于hp-FSH。


- 28 -

【强度:根据情况】【证据等级:++】


在激动剂方案的卵巢刺激中hp-FSH和HMG同样被推荐使用。


推荐理由:IVF/ICSI中实施卵巢刺激,在激动剂方案降调节后使用hp-FSH并不优于HMG。


- 29 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


基于安全性的考虑:在激动剂方案中使用rLH+rFSH并不优于HMG。


推荐理由:在激动剂方案中HMG和rFSH+LH可以得到相似的妊娠率。然而,使用rFSH+rLH会大幅增加患OHSS的风险。


- 30 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


对于预测卵巢低反应女性不推荐用LE替代Gn。


推荐理由:源于一个小样本的RCT研究,并没有得出可靠的结论。另外,考虑到LE的致畸可能,安全性问题被重视。


//没有证据支持在促排卵时用CC替代FSH。


- 31 -

【强度:强】【证据等级:+++】


对于正常反应人群采用拮抗剂方案时使用长效或短效rFSH均可。


推荐理由:在3个大的及1个小规模针对低反应人群的RCT研究中并未观察到使用长效或短效rFSH在妊娠率、获卵数和OHSS发生率方面有何区别。


- 32 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


在温和卵巢刺激方案中不推荐调整Gn剂量(增加或降低)。


推荐理由: 现有证据不支持在温和刺激方案中调整Gn剂量。


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LH抑制和卵巢刺激——辅助治疗和非常规启动


- 33 -

【强度:强】【证据等级:++】


对于采用拮抗剂方案促排卵的PCOS女性不推荐在促排前或促排中常规添加二甲双胍。


推荐理由:由于现有的证据并未证明二甲双胍可以降低拮抗剂方案的OHSS发生率,而且关于活产结局的结论也并不一致,因而对于PCOS女性不推荐使用二甲双胍。


- 34 -

【强度:根据情况】【证据等级:++】


对于卵巢低反应女性不推荐在促排前或促排中添加生长激素。


推荐理由:尽管对于低反应人群的活产率可能有获益,但由于证据质量有限,因此在促排中不推荐使用生长激素。系统性的回顾研究通常证据力不足,而且在不同的研究中对于卵巢低反应的定义也不同。另外,GH的剂量方案也差别很大,没有关于安全性的长期随访。


 - 35 -

【强度:根据情况】【证据等级:+++】


对于卵巢低反应女性不推荐在促排前使用雄激素。


推荐理由:有证据关于是否在促排前添加雄激素是不一致的,除非有一个大的RCT研究论证添加雄激素的剂量、方法以及安全性,否则是不推荐的。


- 36 -

【强度:根据情况】【证据等级:+++】


对于卵巢低反应女性不推荐在促排前或促排中使用DHEA。


推荐理由:对于接受IVF治疗的卵巢低反应者,关于在促排前或促排中使用DHEA是否能通过改善卵巢反应性而提高活产率、持续妊娠率的观点一直不统一。


- 37 -

【强度:强】【证据等级:+++】


对于普通IVF/ICSI人群及卵巢低反应女性不推荐在促排前或促排中使用阿司匹林。


推荐理由:现有证据表明对于接受IVF治疗的人群,在促排前或促排中使用阿司匹林并没有通过改善卵巢反应性而提高获卵率、临床结局、持续妊娠率及活产率。


- 38 -

【强度:强】【证据等级:+】


对于卵巢低反应女性不推荐在促排前或促排中使用西地那非。


推荐理由:源于一个低质量、伪随机研究,证实在促排中添加西地那非并未提高接受IVF治疗的卵巢低反应女性的卵巢反应性。


- 39 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


普通的IVF/ICSI患者不推荐随机启动卵巢刺激。


推荐理由:目前的证据表明,与常规启动刺激相比,用非常规启动刺激在获卵数方面并无差异,但是,全部卵母细胞或胚胎冷冻是强制性的。


- 40 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


不推荐对卵巢低反应女性于晚黄体期启动Gn促排卵。


推荐理由:卵母细胞的质量可能不受黄体期刺激的影响,但冷冻所有的卵母细胞或胚胎是强制性的。它对新生儿结局和长期儿童健康是否有不良影响需要进行更大样本的评估。


- 41 -

【强度:根据情况】【证据等级:+】


对于正常和卵巢低反应女性,不建议在黄体期早期开始使用促性腺激素。


推荐理由:卵母细胞的质量可能不受黄体期刺激的影响,但冷冻所有的卵母细胞或胚胎是强制性的。它对新生儿结局和长期儿童健康是否有不良影响需要进行更大样本的评估。


- 42 -

【强度:GPP】


黄体期刺激可用于非移植周期。


推荐理由:卵母细胞的质量可能不受黄体期刺激的影响,但冷冻所有的卵母细胞或胚胎是强制性的。它对新生儿结局和长期儿童健康是否有不良影响需要进行更大样本的评估。



本文作者:李敏 主治医师,医学硕士,毕业于第四军医大学临床学院,从事妇产生殖工作近20年。

擅长:多囊卵巢综合征、复发性流产、妇科肿瘤。

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