【前沿】新冠病毒与血栓形成和抗凝的作用

2020年04月27日Blood 在线发表了《COVID-19及其对血栓形成和抗凝的意义》先整理如下：

摘要

SARS-CoV-2冠状病毒(冠状病毒)诱导的感染可与凝血障碍相关，这一发现与弥漫性血管内凝血病(DIC)患者感染诱导的炎症改变相一致。由于缺乏对冠状病毒的事先免疫力，导致全球有大量感染患者，并且在处理这种病毒性疾病过程中出现的并发症方面存在不确定性。肺部是冠状病毒的靶器官，虽然也可能发生多器官衰竭，但患者会发展成急性肺损伤，并可发展为呼吸衰竭。冠状病毒最初的凝血障碍表现为D-二聚体和纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的显著升高，而凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和血小板计数的异常在最初的表现中相对较少见。建议凝血试验筛查，包括D-二聚体和纤维蛋白原水平的测定。冠状病毒相关性凝血障碍的治疗应与任何危重患者一样，遵循对住院危重患者使用血栓栓塞剂预防的既定做法，并对患有脓毒症引起的凝血障碍(DIC)的患者采取标准的支持性护理措施。虽然D-二聚体、脓毒症生理和消耗性凝血障碍是死亡率的指标，但目前的数据并不建议使用全强度抗凝剂量，除非临床另有指示。尽管存在与冠状病毒相关的凝血障碍，但出血表现，即使是DIC患者，也未见报道。如果确实发生出血，应遵循DIC和出血的标准处理指南。

介绍

冠状病毒病2019年(CoronaVirus)大流行以其无情的全球进军和高发病率和死亡率困扰着我们。SARS-CoV-2是一种人类感染的冠状病毒，被世界卫生组织指定为冠状病毒。蝙蝠和鸟类是典型的冠状病毒宿主，具有人畜共患病的传播和长期记录的动物-动物-人传播的历史1。2019年12月，发现一种新型冠状病毒的爆发，发现了一种冠状病毒属的新成员。考虑到SARS-CoV-2与在批次中发现的其他类似SARS病毒的高度同源性，病毒库可能是蝙蝠2。

SARS-CoV-2就像冠状病毒科中的严重急性呼吸系统综合症（SARS）和中东呼吸系统综合症（MERS）病毒一样，它的正链单链RNA基因组包含一个表面糖蛋白，该基因组掺有病毒包膜，使其具有病毒性电子显微镜成像上具有特征性的电晕3。这些分子被称为刺突蛋白或S蛋白，由于它们仅与靶标生物体细胞表面上的特定受体结合，因此被认为与其所显示的向性有关4。CoV-2似乎优先靶向呼吸道上皮，它通过血管紧张素转化酶2（ACE2）受体进入宿主细胞，类似于SARS-CoV 4,5。

来自中国的调查结果的初步报告有助于为世界提供信息和指导。信息的传播很重要，但是在迅速得出结论之后，由于医院和工作人员对COVID-19患者的迅速涌入感到不知所措，因此一线工作人员解释和应用信息所需要的时间不复存在。来自专科医生的指导对于帮助从事COVID-19病人护理的临床医生至关重要，尤其是在重症监护病房（ICU）和非ICU设置中，病人管理需要多个专科。

在此“观点”手稿中，我们将回顾与COVID-19相关的凝血异常数据以及可能出现的临床管理问题。将在过去的管理策略和COVID-19的独特问题的背景下讨论管理方法。我们的考虑是基于不断发展的数据和共识，以及对于应用于COVID-19患者的弥散性血管内凝血病（DIC）的凝血病管理。

定义

众所周知，危重病人的感染性并发症会激活多种全身性凝血和炎症反应，这对于宿主防御至关重要，但会导致DIC 6,7。微生物及其成分可诱导多种产物的表达，包括单核细胞和巨噬细胞上的组织因子，通过与免疫细胞上的模式识别受体结合8-10。宿主炎症反应的触发还导致具有多效性作用的促炎性细胞因子的产生增加，包括凝血的激活，这将在下文进一步描述，如果不加以检查，可能导致消耗性凝血病。国际血栓形成和止血协会（ISTH）有明确的DIC诊断标准，但也开发并验证了败血症诱发的凝血病（SIC）评分11-13。与败血症诱发的凝血病相关的凝血变化较轻，在败血病中更早发生。患者比DIC。如果脓毒症的潜在病因尚未解决，则这种变化是连续的，SIC会发展为DIC 12-14。

关于在中国暴发中COVID-19患者的凝血变化的报道中均使用了显性DIC和SIC的ISTH定义，这就是为什么在这里定义它们的原因15,16。根据分类发现临床结果存在差异SIC或DIC，如下所述。在SARS-CoV-2感染的早期阶段，可以看到凝血试验异常，但不会导致临床出血。目前尚不清楚由于SARSCoV-2感染而在感染患者中观察到的初始凝血变化是否呈线性上升至SIC，然后线性上升至DIC。包括治疗方式在内的许多因素可能是SIC或DIC以后发展的原因。

首字母缩写词COVID-19相关性凝血病（CAC）用于描述感染患者的凝血变化。尽管需要更多信息，但SARS-CoV-2病毒本身似乎并不具有内在的促凝血作用。如所讨论的，在SARS-CoV-2感染的患者中看到的凝血测试异常的发展很可能是深刻的炎症反应的结果。感染早期的“ COVID-19相关性凝血病”反映了测试中的异常，但不符合临床凝血病的通常定义，在该定义中，凝结能力受损会导致出血。凝血酶生成的增加可能会平衡血栓前基质的明显升高和增加的纤维蛋白溶解；不幸的是，尚无评估凝血酶产生和纤维蛋白溶解的数据。

武汉市冠状病毒凝血数据分析

在撰写本文时，全世界已报告了超过290万例柯萨奇病毒19病例，其中超过205，000人死亡(2020年4月25日，可访问 https://coronavirus.jhu.edu/map.html ，)。在解释数据时，必须考虑到呈指数级增长的这一惊人的患者数量。虽然最初的报告很重要，但当前的事件发生率继续基于多种因素的变化，这些因素包括检测可用性的增加，危重患者代表过多的选择偏见，以及其他不受控制的变量。

与冠状病毒相关的凝血参数异常的证据在中国的早期报道中出现。武汉前99名住院患者的基线特征发现，6%的患者aPTT升高，5%的PT升高，36%的D-二聚体升高，炎症的生物标志物包括白细胞介素-6(IL-6)、血沉(ESR)和C-反应蛋白(CRP)升高。17血小板减少的发生率仅为12%，然而，5例患者合并其他感染(1-细菌，4-真菌)，4例感染性休克

武汉另一家医院对第一批138名患者进行了补充报告，发现PT轻度升高，aPTT正常。18名需要ICU入院的患者中，26%的患者D-二聚体水平较高，9%的患者休克。为33名康复或死亡的患者提供了医院疗程的一套完整的临床实验室参数。与28名幸存者相比，5名死亡患者的特征包括D-二聚体升高、进行性淋巴细胞减少和肾功能障碍。D-二聚体水平似乎在症状出现5天后出现分化。

在对来自武汉两家主要医院的191名患者的分析中，据报道死亡率为28%(54名患者)。19个与死亡相关的因素包括入院时D-二聚体>1.0微克/毫升，PT升高，IL-6升高，以及其他炎症生物标志物，肌钙蛋白水平升高，以及老年、高血压、糖尿病和冠心病等并存疾病。所有54名死亡患者均符合脓毒症的定义，其中50%有凝血障碍的证据，其定义为PT升高3秒或aPTT升高5秒。这些患者中有一半也有继发性感染，然而，DIC没有得到评估。在171名患者的多变量Logistic回归模型中，所有变量(53名死亡)都有完整的数据，入院时D-二聚体水平大于1.0mcg/mL与死亡率增加相关，OR值为18.42(2.64-128.55，p=0.003)。

另一个早期出版物评估了1099名冠状病毒患者，并排除了不需要住院的个人。20 ICU入院、呼吸机支持或死亡的主要综合结果发生在6.1%(67名患者)，死亡率为1.4%(15名患者)。研究人员指出，入院时呼吸状态受损和更严重的疾病与更差的结果相关。在173名入院时被分类为严重肺炎的患者中，根据美国胸科协会的标准，24.9%(43/173)经历了主要结果事件，而在非严重组中这一比例为3.6%。21 D-二聚体被二分法划分为小于或大于0.5毫克/升，更多的重症患者经历了D-二聚体值>0.5毫克/文字的主要结果。

对183例冠状病毒阳性患者的凝血参数，包括D-二聚体、PT、aPTT、纤维蛋白原和抗凝血酶，从入院到14天进行了更全面的评估。15截至发表时，78名患者(42.6%)已经出院，21名患者(11.5%)死亡，其余84名(45.9%)仍在住院。21例死亡患者中15例按ISTH标准诊断为临床DIC，中位发病时间为入院后4d(1~12d)，而78例出院患者中仅1例有DIC证据。在住院期间，虽然没有提供有关脓毒症的证据，但无生还者在入院10天后有进展性DIC的证据，纤维蛋白原降低，D-二聚体升高，PT升高。虽然非幸存者住院后期抗凝血酶水平下降，但大部分水平并未低于正常水平。

在对449例严重冠状病毒(定义为呼吸频率>30次/分钟，室内空气氧饱和度<93%，PaO_2/FiO_2<300 mmHg)患者的分析中，99例(22%)患者接受了至少7天的预防性静脉血栓栓塞抗凝，其中94例患者接受依诺肝素40-60 mg/d治疗，5例患者接受普通肝素10，000-15000 U/d治疗。16例患者中22%(n=97)接受了预防性静脉血栓栓塞抗凝治疗，其中94例接受40-60 mg/d的依诺肝素治疗，5例接受普通肝素10，000-15000 U/d的治疗。尽管总体上肝素治疗和非肝素治疗的患者28天死亡率没有差异，但根据SIC评分分层发现，当SIC评分>4时，使用肝素治疗的患者死亡率较低(40.0%对64.2%，p=0.029)。与SIC评分<4分比较(29.0%vs22.6%，p=0.419)。当D-二聚体超过3.0微克/毫升时，使用预防性剂量的肝素可使死亡率降低20%。(32.8%vs52.4%，p=0.017)即使使用SIC评分，也只有21.6%的重症患者符合SIC标准。然而，D-二聚体>6x ULN的患者在重症患者中所占比例确实更高，(161/446，35.9%)16。

炎症和凝血

病毒、细菌或真菌引起的感染会引发复杂的全身性炎症反应，这是先天免疫的一部分。宿主防御系统的激活导致随后激活凝血和凝血酶的生成，作为体液和细胞扩增途径之间的关键通信组件，这一术语被称为血栓性炎症或免疫血栓形成22-24。在脓毒症诱导的凝血障碍患者中，从适应性止血演变为病理性DIC并多器官衰竭的重要性仍在评估中。凝血是由炎症反应通过几个促凝血剂途径激活的。来自微生物的聚磷酸盐在凝血的接触途径中激活血小板、肥大细胞和FXII，并在放大内在凝血途径的促凝血反应方面表现出其他下游作用25。补体途径也有助于激活凝血因子26。尽管中性粒细胞细胞外陷阱(Net)存在于血栓中，无细胞DNA和组蛋白的单个网络成分激活了接触途径，并促进了其他血栓前途径，从而导致凝血酶的生成10，27。病原体相关分子机制(PAMPs)是免疫反应和凝血以及脓毒症中复杂相互作用的重要方面10，28。细胞因子的炎症效应也会导致激活的血管内皮细胞和内皮损伤，从而导致血栓前状态10，29。

高死亡风险的危重患者可以从抑制这些反应的策略中受益，但干预的成功可能取决于感染的时间进程和演变。包括抗凝血酶、C1酯酶抑制剂和蛋白C在内的循环丝氨酸蛋白酶抑制剂在对感染的炎症反应的设置中减少7。脓毒症中也发生的纤溶关闭的特点是PAI-1活性增加导致D-二聚体降低30，31。血管内皮损伤导致进一步的血小板减少，天然抗凝剂的减少，也以止血活化为血栓性DIC的表型表达。对凝血病态和接受丝氨酸蛋白酶抑制剂(如抗凝血酶或血栓调节蛋白)的脓毒症患者的分析表明，特设分析可能会对患者的生存期有所裨益32-34。后续的分析表明，在感染和脓毒症期间，可能会出现与纤溶增加相关的凝血因子降低，这被认为是DIC的纤溶阶段，但可能是晚期疾病的晚期，这可能解释了为什么高D-二聚体与疾病的进展和更糟糕的预后相关。因此，可以根据疾病的时间进程来优化特异性治疗。6，23唐的数据证明，SIC和显性DIC发生在冠状病毒感染的晚期患者，但仍在住院，通常伴有败血症生理和多器官衰竭15，16。

SARS-CoV-2感染患者存在明显的炎症，其基础是IL-6水平升高，CRP和ESR升高，以及纤维蛋白原升高。35鉴于病毒对ACE2受体的趋向性，很可能会激活和损伤内皮细胞，从而破坏自然的抗血栓状态。武汉的一份冠状病毒患者的早期报告测量了促炎症细胞因子，发现ICU患者的血浆浓度高于非ICU患者。36这种与冠状病毒相关的炎症和随后的凝血激活可能是Ddimer水平升高的原因，因为增加的Ddimer水平与血栓栓塞以外的许多情况有关，感染是重要的病因。7，37，38考虑到对炎症和炎症之间相互作用的不断了解，D-dimer的发现与疾病和炎症的严重程度密切相关并不令人惊讶。一些患者似乎对感染SARS-CoV2有更明显的炎症反应，如全身炎症反应综合征(SIRS)或细胞因子风暴，这可能解释了凝血试验中更戏剧性的变化，包括显著升高的Ddimer，特别是随着疾病的进展。39正如唐所展示的，所有患者的纤维蛋白原水平在入院时都升高了。15 Ranucci报道了16名需要机械通气的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)冠状病毒患者，他们检测了纤维蛋白原、Ddimer和IL-6的水平。这份报告的一个重要发现是，IL-6水平的升高与纤维蛋白原水平的升高相关，这证明并证实了炎症和促凝剂变化之间的联系；所有患者在入院时都有IL-6水平的升高。

入院时D-二聚体水平升高或随时间增加D-二聚体水平均与冠状病毒死亡率增加有关。发展败血症生理和感染性休克的患者死亡风险增加，即使在没有脓毒症的情况下也会发生DIC。在SARS-CoV-2感染中激活凝血的机制目前尚不清楚，但似乎与炎症反应有关，而不是与病毒的特定性质有关。与其他与埃博拉和其他出血热病毒等出血性症状相关的RNA型病毒不同，SARS-CoV-2出现的凝血病变尚未报告会导致大量出血5。

内毒素与COVID19

与脓毒症引起的凝血障碍的血管内皮功能障碍一致，内皮病变似乎有助于SARS-CoV-2感染的微循环改变的病理生理学。29，41病毒粘附的受体是内皮细胞42上的血管紧张素转换酶(ACE)2受体，病毒复制引起炎症细胞浸润、内皮细胞凋亡和微血管血栓前效应。43最近的报道显示，内皮细胞内有病毒包涵体和孤立的单核细胞和多形核细胞浸润，有证据表明内皮细胞凋亡。

凝血问题的管理

凝血试验监测

新确诊或推定为冠状病毒感染的住院患者入院时应进行凝血检测，包括D-二聚体、PT、aPTT、纤维蛋白原和血小板计数，这些检测可以提供有用的预后信息。与死亡相关的D-二聚体的升高和与DIC相关的纤维蛋白原的迅速下降可以在症状出现后7-11天内或住院后4-10天内出现。D-二聚体、PT和aPTT升高的时间分别为15、18、19，与纤维蛋白原和血小板计数下降的时间也是一致的，而与DIC相关的D-二聚体的升高和与DIC相关的纤维蛋白原的迅速下降也与D-二聚体、PT和aPTT升高的时间相吻合住院时间明显从入院后7-10天开始，虽然D-二聚体的升高可在第4天开始。这些患者是败血症生理学的危重患者；进行性凝血变化可能表明DIC的发展，这可能与冠状病毒的影响无关，可能是由于长时间住院、机械通气、重叠感染和其他典型的ICU病因所致。

VTE预防

所有入院的确诊或疑似冠状病毒患者，除非有特定的禁忌症，应考虑到高度炎症状态，用药物性静脉血栓栓塞剂进行预防治疗。尽管亚洲人群中VTE的发病率很低，因此常规的VTE预防并不经常使用。唐评估的队列中44、45、22%的人接受了预防性剂量的低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)。16这些患者的VTE预防可能是由于治疗COVID-19患者的经验增加，46，47，44例早期尸检报告显示微血管血栓形成，并有明显的炎症改变。48例出现严重冠状病毒且SIC评分>4分或D-二聚体升高>6倍正常上限的患者，经预防性剂量依诺肝素或UFH治疗后，死亡率降低。

ICU患者严重冠状病毒感染的其他报告表明，即使使用标准的VTE预防措施，VTE的发生率也高于历史上的ICU比率。来自荷兰的一份初步报告发现，ICU患者VTE的累积发病率为27%，第二份报告发现，与病房相比，ICU患者在7天内的症状性VTE累积发病率为11%(95%可信区间5.8-17)，14天的累积发病率为23%(95%可信区间14-33)，SHR为3.8(95%可信区间1.3-12)。(米德尔多普，S.Preprints2020，2020040345，doi：10.20944/preprints202004.0345.v1，访问042520。)

由于这些发现，荷兰的两组患者都增加了给他们的ICU患者预防静脉血栓栓塞的剂量。来自法国的两份报告也强调了ICU患者发生静脉血栓栓塞的风险增加。一个先前一直在研究急性呼吸窘迫综合征的中心注意到，与没有冠状病毒的匹配的历史队列相比，冠状病毒阳性的急性呼吸窘迫综合征患者的静脉血栓栓塞增加(11.7vs2.1%，p<0.008)。49(赫尔姆斯 https://www.esicm.org/wpcontent/uploads/2020/04/863_author_proof.pdf 接入042520)法国的另一个中心也发现PE的患病率增加，估计15天的累积发病率为20.4%(95%可信区间为13.1-28.7)。20.6%的频率高于去年同期在ICU患者队列中发现的6.1%，以及2019年在ICU住院的40名流感患者中发现的7.5%。在入住ICU的前107名患者中发生的22例PE中，有20例发生在患者接受标准剂量的VTE预防期间。

冠状病毒患者VTE发病率的明显增加已经引起了关于VTE预防的抗凝强度升级的激烈讨论，甚至在出版物证实这一增加之前就已经引起了激烈的讨论。虽然基于随机对照试验结果的实践是理想的，但目前患者数量和入院人数的增加阻碍了进行良好运行的试验。许多中心已经根据D-二聚体水平、纤维蛋白原、ICU位置或其他与风险增加相关的因素，采用风险适应策略，将预防抗凝剂量增加到“中等强度”剂量，如每天两次0.5毫克/公斤依诺肝素。德尔福方法共识文件发现，31.6%的参与者支持中等强度剂量，5.2%的治疗剂量，而其余的人支持对中到重度冠状病毒且缺乏DIC的住院患者使用标准VTE预防剂量。( https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720350087?via%3Dihub ，接入041920)

当然，对于肥胖患者，数据显示每天40毫克的依诺肝素剂量在术后设置中是不够的，因为缺乏达到足够的血浆浓度。更高的基于重量的剂量耐受性很好，每天三次UFH 7500单位或每天两次依诺肝素40 mg。51，52增加肝素剂量可能也是预防所必需的，以克服已经观察到的促凝血蛋白的增加，包括高水平的纤维蛋白原、FVIII和vWF，这是骨科术后没有遇到的40此时，需要对单个患者进行评估，将基线静脉血栓栓塞风险因素和出血风险因素与临床判断结合起来。其中一位作者(JMC)支持在她的机构增加ICU患者的预防性抗凝剂量，因为内部审计发现，与病房患者相比，ICU中每天使用40 mg依诺肝素的VTE事件增加。

微血管血栓形成：治疗

脓毒症引起的凝血障碍治疗策略的基础是对潜在感染的快速及时治疗，然而，目前还没有针对SARS-CoV-2的特异性抗病毒治疗。全面的管理考虑应包括对重症脓毒症患者合并感染的评估，特别是对急性肺损伤和ARDS的评估。肝素及其衍生物对于静脉血栓栓塞的治疗是重要的，但在以前的报道中，对脓毒症引起的凝血障碍的疗效有限。包括活化蛋白C、血栓调节蛋白和抗凝血酶在内的生理性抗凝剂已经在随机临床试验中进行了研究，结果也显示疗效有限，然而，所有脓毒症患者都包括在内，而不仅仅是脓毒症相关性凝血障碍和DIC患者。用实验室证实的DIC报告检查脓毒症患者的后HOC数据库分析降低了死亡率，检查了抗凝血酶和血栓调节蛋白补充，并有改善脓毒症患者存活率的趋势32-34。然而，在冠状病毒感染的患者中，没有发现抗凝血酶水平显著降低15。

冠状病毒相关性凝血病应该像其他任何凝固病一样进行治疗，包括脓毒症相关的弥散性血管内凝血(DIC)。仅有冠状病毒凝血障碍的患者可能不会出现SIC、DIC或出血素质，也不需要血液成分替换。对于那些发展为显性DIC的患者，可获得血液成分支持的标准指南53。

在长期感染的患者中，微血管血栓也可能导致多器官衰竭，但早期的肺损伤似乎是由于炎症、反应性和病毒对肺组织的影响。脓毒症患者应该接受标准的支持性治疗。虽然使用抗凝剂或其他生理学药物可能会减轻微血管血栓形成和可能的终末器官功能障碍，但在先前的试验中，尽管抗凝在小亚群中具有明显的生存优势，但在脓毒症患者中并没有发现生存优势。单纯性脓毒症患者或脓毒症和SIC或显性DIC应继续接受预防性抗凝治疗，如前所述。

微血管血栓的预防

在严重感染期间，在冠状病毒患者中使用全剂量抗凝来预防微血管血栓的概念已经被考虑过了。感染可导致急性呼吸窘迫综合征的发展，在肺部微循环和实质中观察到纤维蛋白-血小板微血栓形成，在一个感染冠状病毒的尸检肺中观察到，这种综合征与血栓性弥漫性血管内凝血相一致，在一份非同行评议报告中的一份早期病理标本中指出(( https://www.preprints.org/manuscript/202002.0407/v2 ，Access 041920)。然而，目前还没有数据支持这一适应症的全剂量抗凝。如上所述，先前在DIC环境中使用抗凝剂的研究发现死亡率没有下降。一份报告建议使用全剂量抗凝，引用一个似乎是DIC(暴发性紫癜)皮肤坏死的病例，但是还不清楚患者入院时是否给予VTE预防，也没有提供支持这一点的治疗数据。54在以前的脓毒症抗凝试验中，已经使用了小剂量肝素。55过去对SARS病毒生物学的研究发现，体外肝素将冠状病毒SARS-CoV的传染性降低了50%。56这是否是。或者是否是由于凝血因子Xa特异性地抑制S蛋白裂解成活性成分，从而促进细胞进入，目前还不清楚。57，58虽然理论上很有趣，但这些机制对于SARS并没有很好的定义。没有肝素与SARS-CoV-2相互作用的数据，也没有肝素在临床应用中降低患者传染性的作用。

治疗性抗凝的临床适应证

对于有其他抗凝指征的冠状病毒患者，如新诊断的或最近诊断的VTE、心房颤动、机械瓣膜或长期二级VTE预防，应继续全量抗凝或与其当前剂量相等的剂量。对于住院患者，特别是危重患者，考虑到他们较短的半衰期和静脉给药的能力，任何适应症都首选使用LMWH或UFH，而不是直接口服抗凝剂。冠状病毒患者已经被证明增加了纤维蛋白原水平，这是导致高凝状态和肝素抵抗的不同原因之一。因此，如果对aPTT测量有顾虑，应考虑以下用于监测的抗凝血因子Xa肝素水平。

由于难以将机械通气患者转移到CT扫描仪，以及希望限制工作人员接触冠状病毒阳性患者，世界各地的许多ICU都遇到了对假定的肺栓塞(PE)使用治疗量抗凝的问题。考虑到这些患者的基线显著升高，D-二聚体通常没有帮助。突然呼吸失代偿的临床表现，超声心动图上右心劳损的证据，或因这些原因而进行的下肢超声所见的DVT，已被用于增加抗凝治疗剂量。基于临床观点，我们不能争论在这种情况下使用治疗性抗凝的实际必要性。

结论

冠状病毒大流行扰乱了医学知识和管理的正常流动，两者都在以狂暴的速度向前发展。临床医生面临着一种行为仍在被定义的病原体，他们正在拼命寻找可能改善患者预后的治疗方法。对武汉数据的评估表明，冠状病毒的凝血障碍是对SARS-CoV-2感染的炎症反应的结果，导致血栓性炎症和驱动血栓形成。它在那些表现出更严重的疾病症状，并发展为SIC和显性DIC的人中更为明显。这些发现的摘要可以在表1中找到。缺乏对SARS-CoV-2的免疫力导致了大量的感染患者。冠状病毒相关性凝血障碍的严重程度在某些情况下可能是由于对病原体没有事先获得性免疫的无节制炎症反应所致。冠状病毒相关性凝血应按照危重患者静脉血栓栓塞预防的既定做法和对SIC或DIC患者的标准支持治疗措施，与任何住院患者一样进行治疗。表2概述了我们建议的监测和抗凝治疗方法。尽管D-二聚体、脓毒症生理学和微血管血栓形成与死亡率有关，目前的数据不支持使用治疗性剂量的抗凝治疗这些发现。尽管与冠状病毒相关的凝血障碍，但没有其他相关因素的出血表现尚未见报道。如果确实发生出血，应遵循治疗SIC、DIC和出血的标准指南12、37、60、61。全球社区已做出迅速努力，整合新信息，以帮助指导患者对冠状病毒的治疗。我们对这种新的人类病原体的了解正在迅速发展，我们对患者管理的方法也在继续发展。