晨读病例#20200422表现反复梗死的结节性硬化症

小僧悟道a

神经科医师 · 最后编辑于 2020-04-22 · IP 山东山东

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检索文献过程中，发现曲老师他们发的一个了。

先放他们这个

case1

男性，42岁。因“言语不能2 d”就诊。患者2 d前无明显诱因下出现发作性言语不清，共出现2次，分别持续约30 min和120min。入院当天患者再次出现言语不能，症状持续不缓解，无意识不清、肢体瘫痪和尿便失禁。

自幼有“癫痫 ”发作史，未正规治疗；高血压病10年余；5个月前曾患“脑梗死”，遗留言语障碍。

查体：双侧面颊及鼻翼两侧可见蝶形分布的淡红色丘疹(图1A)，双足趾甲床可见多个肉色小结节(图1B)。神经系统查体：神志清楚，言语不能。双侧瞳孔等大、等圆，直径3.0 mm，对光反应灵敏，双眼向右侧凝视，眼球向左运动受限，无偏盲，无眼震。鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，伸舌居中。四肢肌力5级。双侧共济运动大致正常，深浅感觉检查不配合，双侧腱反射对称(++)，双侧Babinski征(- )。颈软，Kernig征( -)。NIHSS=7分。

临床诊断：结节性硬化症。

结节性硬化症是一种常染色体显性遗传性疾病，位于染色体9q34和16p13.3的基因突变所致。发病率1/10万，患病率5/10万，男女之比约为2 : 1。目前，结节性硬化症的诊断主要依靠典型的临床表现、头颅CT发现颅内钙化灶和室管膜下结节以及家族遗传史。

2012年修订的结节性硬化症诊断标准：包括11项主要指标和6项次要指标。

主要指标包括：①色素脱失斑(≥3处，直径≥5mm)；②面部血管纤维瘤(≥3处)或头部纤维斑块；③指(趾)甲纤维瘤(≥2处)；④室管膜下结节；⑤室管膜下巨细胞星形细胞瘤；⑥鲨鱼皮样斑；⑦多发性视网膜错构瘤；⑧脑皮质发育不良(包括皮质结节和白质放射状移行线)；⑨心脏横纹肌瘤；⑩血管平滑肌脂肪瘤 (≥2处)；淋巴血管平滑肌瘤病 (如果与血管平滑肌脂肪瘤同时存在，则合并为1项主要指标)。

次要指标包括：①“斑斓”皮损；②牙釉质点状凹陷(≥3处)；③口内纤维瘤(≥2处)；④多发性肾囊肿；⑤非肾性错构瘤；⑥视网膜色素脱失斑。

确定诊断：至少满足2项主要指标或1项主要指标加2项次要指标；可能诊断：满足1项主要指标或2项次要指标。本例患者颜面部淡红色丘疹、癫发作、双足趾甲周纤维瘤以及头颅CT可见双侧侧脑室边缘点状钙化灶，符合结节性硬化症的确诊标准。

结节性硬化症的脑部病变主要包括皮质/皮质下块茎、室管膜下结节、室管膜下巨细胞星形细胞瘤以及从室管膜下延伸至大脑皮质的髓鞘形成不良区、皮质发育不良(半侧巨脑、脑裂畸形)、胼胝体和小脑半球/蚓部发育不良。结节性硬化症伴发脑卒中很少见。Natowicz等认为，结节性硬化症合并脑卒中存在两种主要机制：存在脑血管异常易导致脑出血；存在心脏横纹肌瘤可能造成脑栓塞。结节性硬化症伴发出血性脑卒中的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、瘤卒中出血以及原因不明。有报道结节性硬化症患者的脑血管造影显示大脑中动脉分支节段性扩张、狭窄和闭塞以及慢性侧支循环影像或伴发moyamoya综合征。因此，脑动脉内膜和中膜缺陷产生夹层和血栓闭塞可能是结节性硬化症发生脑梗死的机制之一。

本例患者1年内出现2次脑卒中事件，第1次梗死病变部位位于左侧放射冠，属于左侧大脑中动脉内分水岭区梗死；第2次梗死病变位于右侧放射冠，属于右侧大脑中动脉内分水岭区梗死。本病例患有高血压病和结节性硬化症，先后发生双侧幕上脑梗死，除考虑高血压是脑卒中的危险因素外，是否可能存在其他梗死机制？结节性硬化症与脑梗死是否存在因果关系？本例患者住院后头颅MRA未见异常，血管炎及风湿免疫筛查均正常，缺少血管炎、颅内动脉硬化和狭窄的证据。多器官错构瘤形成包括心脏横纹肌瘤是结节性硬化症的重要特征。刘雪芹总结4篇文献中年龄≤23岁的575例结节性硬化症患者，超声检测出心脏横纹肌瘤291例，检出率50.6%(34.0%~59.0%)。对结节性硬化症患儿的随访研究发现，随患儿年龄增长心脏横纹肌瘤存在自然消退倾向，横纹肌瘤数量逐渐减少，瘤体逐渐缩小甚至在婴儿期或儿童早期完全消失。Kandt等报道1例合并心脏横纹肌瘤的结节性硬化症患儿发生脑梗死，认为引起脑栓塞可能是由于心脏栓子颗粒而并非心脏横纹肌瘤的成分。其后，又有合并心脏横纹肌瘤的结节性硬化症患者发生脑梗死的报道。Gomez 对文献报道的3例结节性硬化症合并脑卒中患者进行分析，3例均为不足2岁的婴幼儿，合并心脏横纹肌瘤，头颅CT显示多发低密度影。仅根据头颅CT低密度影考虑脑梗死是由于心脏横纹肌瘤碎片栓塞所致，缺少动脉栓塞的病理学证据，甚至缺少动脉血管造影或动脉闭塞的影像学证据。在幼儿，头颅CT显示的低密度影也可能是髓鞘形成不良。横纹肌瘤存在于心肌层，表面平滑，不易破碎而形成肿瘤碎片栓子。发生脑梗死的一个可能解释是，血液在左心室横纹肌瘤附近形成湍流，从而产生心脏血栓形成，作为血栓栓塞的来源。

case2

66岁女性，反复梗死发作脑脊液淋巴细胞增多，既往肺结节病史。最终活检提示神经结节病。