小世界,大哲学:骨穿活检小汇总(附NEJM操作视频)
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“ 春事阑珊芳草歇。客里风光,又过清明节。小院黄昏人忆别。落红处处闻啼鴂。
咫尺江山分楚越。目断魂销,应是音尘绝。梦破五更心欲折。角声吹落梅花月。”
往期回顾:
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01
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操作


A图为盖片涂片的制备方法,是将一滴血放在盖片的中心,并通过旋转第二张盖片将血液撒在上面;B图楔形涂片的制备方法,是将一滴血放在载玻片上,然后用第二个载玻片沿载玻片的长度将血液推出。一般涂片角度为30-45度,老年人或怀疑AA等增生情况差的需根据具体情况改变角度,否则容易影响读片效果。
标本收集与涂片制备
涂片上血膜应位于涂片中央位置,呈“舌头状”,分为头、体、尾三部分,一般涂片 10 张。每张骨髓涂片应用铅笔清晰注明患者姓名、标本来源(髂骨还是胸骨等)、取材日期。血膜过厚、涂片过于弥漫分布、出现凝块,均属于不合格标本。
红细胞在单层中分布均匀,彼此不接触,并呈现中心苍白(右上图)的区域是最好的评估对象。相反,当检查红细胞太靠近载玻片的边缘时,它们会出现畸形、扁平和假的增色(左下图),而密集区域的红细胞通常会出现缩小或重叠(右下图)。
左边的涂片来自真性红细胞增多症(PV)患者,血红蛋白为20g/dL,与正常人(中左;血红蛋白=14g/dL)或贫血患者的苍白涂片(中右;血红蛋白=7g/dL)相比,明显更红更暗。右边的血涂片来自浆细胞骨髓瘤患者,明显呈蓝色,因为循环中高水平的单克隆免疫球蛋白为嗜碱性染色。
观察部位
A和B:最好的区域与骨髓颗粒(箭头)相邻,这些颗粒(箭头)包含保存完好的细胞簇,它们代表了髓腔的实际细胞内容。
02
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结果分析
我们来看看正常骨髓中各类细胞的比例(数据样本为12个人,有点少,作为参考):
(1)低倍镜分析:
1 判断取材、涂片、染色是否满意: 良好的涂片应该是细胞染色后红蓝分明。
2 判断增生程度:根据骨髓中有核细胞与成熟红细胞的比例将骨髓细胞增生程度分为 5 级:
极度活跃(markedly increased) (有核细胞:成熟红细胞为 1:1)
明显活跃(increased) (有核细胞:成熟 红细胞为 1:10)
活跃(normal) (有核细胞:成熟 红细胞为 1:20)
减低(reduced) (有核细胞:成熟红 细胞为 1:50)
重度减低(acellular) (有核细胞:成 熟红细胞为 1:300)
3 评估骨髓小粒和油滴多少并观察计数巨核细胞数目及大体细胞状况:
(-):无油滴;
(+):油滴少且小,呈细沙状,均匀分布,涂片后于血膜尾部有很少油滴;
(++):油滴稍多且大,有的直径达 1 mm 以上,涂片后于血膜尾部有油滴,不易干燥;(+++): 油滴聚集成片。
大体观察细胞状况包括是否有瘤细胞团(如淋巴瘤、骨髓瘤、转移瘤)及少见细胞(如 肥大细胞、朗格罕斯细胞和戈谢细胞等),并计数巨核细胞。一般情况下,骨髓穿刺涂片不适合用于肿瘤诊断,然而不成熟细胞成堆分布则提示转移瘤,应报告为“不能分类细胞”,并应通过骨髓活检和适当的免疫细胞化学染色来加以确认。
(2)油镜分析:
从血膜中部(体尾交界部)开始,由上至下(或由下至上),进行骨髓有核细胞(ANC)计数,包括原粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、中性杆状核细胞、中性分叶核细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞、原单核细胞、幼单核细胞、不成熟单核细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞和有核红细胞,不包括巨核细胞、巨噬细胞和非造血系统细胞。至少计数各类有核细胞500 个(如果细胞数过少可计数2 张涂片或仅计数 200 个),根据髓系(包括粒系和单核细胞系)细胞总数和红系细胞总数算出髓系: 红系比例。
(3)外周血细胞计数:
在骨髓穿刺时同时应取外周血(耳血)涂片、染色,进行有核细胞分类计数(200 个细胞)和细胞形态分析, 并进行网织红细胞计数(这对结合骨髓有核细胞计数来判断红细胞系高增生时红细胞系是有效造血还是无效造血尤显重要)。形态学分析要求同骨髓涂片。
【注意】:
1、与对骨髓涂片进行的评估类似,细胞密度是通过比较造血细胞与构成整个骨髓空间的脂肪细胞和基质元素的体积来评估的。细胞密度是根据患者的年龄进行评估的,因为骨髓细胞密度随年龄而变化。皮质下的小梁间隙通常是低细胞的,因此这些区域应该排除在细胞密度评估之外。
2、与骨髓涂片相比,活检切片可以更好地评估骨髓细胞密度和巨核细胞数量。因此,诊断低增生性MDS/AML的准确依据是骨髓活检增生情况而不是骨髓涂片;虽然研究显示穿刺涂片骨髓细胞容积与活检增生情况有高度一致性。
3、发育异常是指形态学上异常发育,并不是与骨髓增生异常综合征(MDS)同义。这一名词只能用于 3 个髓系系别,其他系别细胞表现相似而形态学上异常发育者,如淋巴细胞和浆细胞,应依惯例冠以“不典型(atypical)”,“不典型”也适用于肥大细胞。造血发育异常可产生细胞学异常的红细胞[如异形红细胞或二形性(dimorphic)红 细胞组群]或血小板(如巨型、少颗粒或有异常颗粒),然而,“发育异常”这一名词应限用于有核细胞。正在接受集落刺激因子治疗的患者不能进行发育异常评估。此外,中性粒细胞颗粒增多、增粗常常是感染所致,这种细胞在诊断 MDS 或确认 AML 多系发育异 常时不应计人发育异常细胞中。
03
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回到形态学
红细胞
油镜观。A:正常的红细胞,形状和大小均匀。B:靶细胞(中间一点很像靶)。C:肝病中的棘细胞(刺细胞)。D:棘细胞或毛刺细胞。E:泪滴状红细胞(骨髓纤维化的特征)。F:自免溶或球形红中可见的球形细胞。
粒细胞
A图杆状核细胞显示“毒性改变”,包括细胞质肉芽增多和大量的蓝色Döhle小体。B:吞食白色念珠菌。C:单核细胞出现“毒性改变”,包括明显的细胞质凸起和空泡化。D:May-Hegglin异常,有大的Döhle样包裹体和巨大的血小板。E:1例产气荚膜梭菌败血症患者的中性嗜中性菌。F:与正常中性粒细胞相邻的发育不良的中性粒细胞,伴有异常的核分叶和胞质颗粒减少(箭头)。
血小板
A图:1例原发性血小板增多症患者血小板升高,血小板计数为5 0 0×10 9/L。注意几个巨大的血小板。血小板计数升高也会发生在与感染或术后相关的反应性血小板增多症中。由于EDTA暴露在血液采集管中,可能会发生人为的血小板静止(B)和聚集(C),并可能导致自动血液学分析仪的血小板计数假低。这种现象可以通过检查外周血涂片,然后在采集管中使用肝素或柠檬酸盐作为抗凝剂重新抽取血样来识别。
血小板形态异常:
D:原发性骨髓纤维化大血小板。E:原发性血小板增多症患者巨大血小板。F:急性巨核细胞白血病患者的巨血小板和巨核细胞。G:巨核细胞的裸核。H:Bernard–Soulier 综合征。这种先天性出血性疾病的特征是血小板减少和血小板增大。I:May–Hegglin 异常的特点是中性粒细胞(箭头)和巨大血小板中有大的Döhle样包涵体。
巨核细胞
A图:正常多分叶巨核细胞;B图:原发性血小板增多症患者过分叶巨核细胞;C图:巨核细胞吞噬完整的白细胞。
D:剥离的“裸露”巨核细胞(箭头)。E-G:发育不良的巨核细胞。E:巨核细胞,核仁突出,染色质散乱,胞浆内可见突起。F:具有单叶细胞核的小巨核细胞(箭头)。G:核叶分离的巨核细胞。
淋巴细胞
正常循环中的小淋巴细胞通常为10~15μm(略大于正常红细胞),核质比(N:C)高,胞浆内少见轻度嗜碱性染色的细胞质。淋巴细胞核通常轮廓光滑,有成熟的(或“浓缩的”)染色质图案,没有核仁。LGLs(大颗粒淋巴细胞)的形态变化较大,但其N:C比值适中,胞质中含有较丰富的中性染色的紫色颗粒。LGL的核经常是不规则的和折叠的,染色质通常比小淋巴细胞略淡、多或“开放”。
参考资料
1、《COLOR ATLAS OF CLINICAL HEMATOLOGY》(第5版)
2、《Wintrobe’s Atlas of Clinical Hematology 》
3、《血细胞形态学分析中国专家共识(2013 年版)》
4、NEJM官网