肺水肿的病因、表现，你掌握了吗？

患者73岁，气短，胸片如图1，最可能的诊断是什么？

图1 患者胸片

A.矽肺病

B.肺水肿

C.结节病

D.自发性肺出血

E.结核

诊断：肺水肿

心源性和非心源性肺水肿常见原因、临床表现和影像学表现有什么不同呢？

一般注意事项

（1）肺内液体产生过多

（2）通常分为心源性和非心源性两类

（3）充血性心力衰竭是65岁以上住院患者的主要病因

病理生理学

➤液体首先聚集在小叶间隔毛细血管内和周围（典型者毛细血管楔压约15 mmHg）

➤进一步液体聚集于肺间质

➤最后，随着液体的增加，肺泡内充满水肿液（典型者毛细血管楔压约25 mmHg或更高）

病因

1. 心源性肺水肿

（1）心力衰竭

（2）冠状动脉疾病伴左心衰

（3）心律失常

（4）液体超负荷，如肾功能衰竭

（5）心肌病

（6）梗阻性瓣膜疾病，如二尖瓣狭窄

（7）心肌炎和感染性心内膜炎

2. 非心源性肺水肿——因毛细血管通透性的改变

（1）吸入烟尘

（2）头部外伤

（3）重度脓毒血症

（4）低血容量性休克

（5）复张

➤大量胸腔积液胸腔穿刺引流

➤大量气胸肺组织塌陷

（6）高原肺水肿

（7）弥散性血管内凝血（DIC）

（8）溺水

（9）重度吸入性肺炎

（10）海洛因过量

（11）成人（急性）呼吸窘迫（缺陷）综合征（ARDS）

①临床综合征包括：

➤肺水肿伴重度呼吸窘迫

➤吸氧难以纠正的紫绀

➤肺顺应性降低

②肺毛细血管楔压（PCW<18 mmHg）比心源性肺水肿低

③大多数存活的患者的肺部表现正常

➤一些患者发展为肺纤维化

临床表现

（1）气短

（2）咯血

（3）端坐呼吸

（4）劳力性呼吸困难

（5）咳嗽、喘息

（6）焦虑和躁动

（7）紫绀

影像学表现

影像学表现可能滞后于病理生理学改变。

1. 心源性肺水肿的主要影像学表现

（1）KerleyB线（间隔线）

见于肺基底部，通常厚度不超过1 mm，长度不超过1 cm，与胸膜表面垂直。

（2）胸腔积液

➤常为双侧，右侧多于左侧

➤若为单侧，多见于右侧

（3）肺裂积液

斜裂与水平裂增厚

（4）支气管“袖口征”

可视小的环形，说明支气管壁液体增厚

以上四种表现构成间质性肺水肿。

（5）心影可能增大或不增大

（6）当液体进入肺泡，气道病变呈典型的弥漫分布，并且无空气支气管征

2. 非心源性肺水肿

（1）双侧，外围气道病变，伴空气支气管征或中心蝙蝠翼征

（2）Kerley B线和胸腔积液不常见

（3）初次损伤后，48小时或更长时间出现典型症状

（4）稳定约5天，可能需数周才可完全清除

（5）CT表现

①按重力分布的实变影或磨玻璃影

②常见空气支气管征

图2 非心源性肺水肿：双侧广泛中心气道病变；蝙蝠翼征中无胸腔积液迹象，间裂内有积液或心脏肥大

鉴别诊断

（1）弥漫性肺炎

（2）重度吸入肺炎

（3）肺出血

治疗

除ARDS外，心源性肺水肿和非心源性肺水肿可在数小时至数天内缓解。

1. 心源性肺水肿

（1）氧疗

（2）利尿剂，如呋塞米等

（3）硝酸酯类，如硝酸甘油等

（4）利钠肽，如奈西立肽等

（5）吗啡

（6）正性肌力药，如多巴胺、多巴酚丁胺、地高辛等

（7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（8）β受体阻滞剂，如卡维地洛等

2.非心源性肺水肿

对于非心源性肺水肿，应治疗其发病诱因。此外，还包括：

（1）支持性的治疗

（2）呼吸机

（3）必要时使用抗生素治疗

（4）皮质类固醇

图3 肺泡性肺水肿：双侧弥漫性气道病变，水平裂（蓝色箭头）积液和双侧胸腔积液（参考箭头）。尽管心影无扩大，但病因仍是心源性。

图4 肺泡性水肿CT扫描。双侧肺门气道病变几乎对称（有空气支气管征）。肺外围可见增厚的间隔线。双侧胸腔积液，右侧多于左侧。

图5 Kerley B线，充血性心力衰竭。可见多条细而短的白线，与肺底的胸壁垂直（白色椭圆环），因充血性心力衰竭漏至小叶间隔的液体（CHF的一种表现）。

图6 充血性心力衰竭。双侧，中心气道病变（白色箭头），下副裂积液（红色箭头）和Kerley B线（黄色椭圆环），均是心力衰竭征象。