胸腔闭式引流如何操作？术后并发复张性肺水肿怎么办？

发布于 2021-12-18 · 浏览 5113 · IP 广东广东

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一般除了心胸外科手术后需要使用引流管引流以外，最常需要使用胸腔闭式引流的疾病就是胸腔积液、气胸。

1. 胸腔积液

胸膜的脏层和壁层之间有一个潜在的腔隙，称之为胸膜腔。正常人胸腔内约有5-15ml液体将两层胸膜分开，在呼吸时起润滑作用。胸腔液体量并非固定不变，正常人每24h有500-1000ml液体滤出与再吸收，两者处于平衡状态。任何原因引起滤出增多或（和）再吸收减少，出现胸膜腔内液体增多即称为胸腔积液（简称胸水）。引起胸腔积液的疾病至少50 种以上。

定量：当胸腔积液量达到300-500ml时，胸部X线显示肋膈角变钝，有时难以跟胸膜增厚区别。胸部X线上胸腔积液量判断：胸腔积液量在第4前肋间以下称为少量胸腔积液，在第4前肋和第2前肋之间属于中等胸腔积液；积液位于第2肋间以上为大量胸腔积液。当然也可以通过胸部CT和胸部彩超进行计量、定位和引导穿刺。

抽液量：每次抽液不宜超过1000ml，不宜过快，以免胸腔压力骤降引起休克及复张性肺水肿。

2. 气胸

气胸可分为自发性气胸、创伤性气胸和医源性气胸。自发性气胸又根据有无肺部基础疾病分为继发性和原发性。在此不赘述，主要讲述原发性自发性气胸。

原发性自发性气胸是指常规胸部X线检查未发现肺有明显病变所发生的气胸，通常是位于脏层胸膜下肺大泡或小气囊肿破裂引起，多见于肺尖。如发生气胸时同时出现气液平面，应高度警惕血气胸的可能。血气胸在气胸中约占2%-3%，多为胸膜黏连带的血管破裂所致。

对于气胸的量的估计有较多方法在此不赘述。

治疗：对于肺被压缩面积＜20%、首次发病、稳定型的闭合性气胸，可以采用保守治疗，一般可在7-14天自行吸收。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每天可自行吸收胸腔内气体容积（胸片的气胸面积）的1.25-2.20%。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸入10L/min的氧气，可达到满意的效果。

指征：目前胸腔闭式引流的管子有粗细之分，选择标准有争议。气胸量一般认为30-40%可以用细管（中心静脉管），超过50%建议使用粗管（16Fr）。胸腔积液还要考虑积液的原因，清浊程度等，主要靠专科医生（多为胸外科医生）经验选择。

准备物品：单腔水封瓶（如果需要吸引则选择三腔水封瓶），无菌盐水500ml，带针胸管（16Fr），外科包或者小手术包（主要是需要持针钳、弯钳）、5ml注射器、盐酸利多卡因1-2支、7号丝线、三角针、碘伏、无菌洞巾、纱布、叉纱、棉球、尖刀片、胶带。

步骤：

1.让患者坐位或半坐卧位在床上，气胸一般选择锁骨中线第二肋间，胸腔积液选择第3或4肋间，腋前线或腋中线，最好经过床边彩超定位。

2.打开外科包，将棉球、纱布、刀片、针线、带针胸管、5ml注射器开好放到外科包里，将500ml无菌盐水倒入水封瓶里，一般没过管口1-2cm即可。戴无菌手套，嘱助手核对并打开利多卡因1支，用5ml抽吸后放置一旁。

3.嘱助手倒碘伏到外科包里有的的杯子里，消毒以穿刺点为中心，半径为15cm，一般消毒3次。铺无菌洞巾。

4.在穿刺点下一肋骨上缘进针，在皮下打多一点麻药，因为待会儿还要用三角针缝合固定，范围都要大概覆盖。逐层浸润麻醉至壁层胸膜，肌肉层可以少一点，当针穿过胸膜腔，见气体抽出，再回退一点针，将大量的麻药注射在壁层胸膜。因为神经主要分布在皮下和壁层胸膜所以这两个地方麻药要给足。

5.退出注射器，刀片装到刀柄上，握持式执刀柄，以麻醉点为中心顺着肋骨方向切开5mm-10mm大小切口，不要过深，切开皮肤即可。然后用弯钳，顺着不同方向慢慢阔开肋间肌肉（“十字型”阔开），最后突破壁层胸膜会有明显的落空感。

6.退出弯钳。左手固定带针胸管前头，让针尖漏出点点，右手将带针胸管的尾巴放在掌心或大鱼际处，顺着阔开的隧道，慢慢试探插入胸腔内。然后胸针固定不动，将硅胶管送入胸腔15cm后再拔出胸针。

7.嘱助手将单腔水封瓶的引流管递给你一头，主要无菌，将无菌的引流管头和硅胶管连接起来，另一个引流管头连接水封瓶，嘱患者咳嗽可见大量气泡冒出或见胸水引流出来。说明引流管通常，并放置在胸腔内。用三角针U型缝合固定，有助于固定引流管并在拔出引流管后引流口不会留一个明显的洞。（U型缝合：出针点和进针点几乎在切口中点，进针后针在皮下绕过硅胶管，再从出针点出针，光表述的话挺难的.......）丝线打结，要打缓冲结，拔管时切断缓冲节即可。

8.然后将血渍清理干净，叉纱覆盖切口，胶带固定。