临床思维——教科书查体与临床查体的不同

教科书查体和临床查体的不同

手下有个患者，因呼吸困难入院，可能是COPD，唯一的异常客观指标是肺部的哮鸣音。查血、影像学都正常。那么哮鸣音是用来评估患者病情最重要的依据了，但检查病历，从头到尾都是“双肺未闻及干湿罗音及哮鸣音”。我还发现学生都带着贺银成来上班，却不带听诊器。所以跟学生布置了这个任务。

同学们回复如下：

我估计学生的回复部分是复制黏贴的，结论都是：教材教得好，临床没时间所以做不好，之后保证会灵活、针对性的查体。这些回复说了跟没说一样。

我的结论：

不管你是否承认，教科书的查体已经不适应于临床了。

教科书的查体是一本没有错的字典，但学语文不可能抱着字典学，需要时知道拿出来翻一下就行了。现有条件下，临床几乎不可能按照教科书查体，教材一直回避这个现实，书是越来越厚，学生做的是越来越少，连听诊器都不带了。

现有在的环境是什么样的呢？

1、时间不够，不可能照教科书全身查完；

2、教科书无视“次要查体”的存在：现在辅助检查手段很多，很多查体方法费时费力，沦为了次要查体手段，却干扰了重要查体手段，比如学生认为肺部语音震颤没啥用，干脆就不带听诊器了，反正有胸部CT；

3、有些查体是必须要做的，比如首次病程里面的查体：体温、血压、脉搏，神志清楚，呼吸音清，心律整齐未闻及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，病理征阴性。目的性很强——初步排除掉要死人的情况；

4、体现查体功底的时候是处理危急重症的时候，但不等于普通患者不用查体，只有平时查得多，关键时候才能发现问题；

5、教科书没有体现出查体的主观差异性，没有给学生提供一个好的学习方法：比如考试时候给学生放一段呼吸音，你听一下这是什么呼吸音。而学生对于肺部听诊的难点在于“为什么我听不到异常呼吸音”。学生学习听诊的方法就是“老师你听到哮鸣音也让我听一下吧”。

用比较的方式查体，可以把查体的主观差异性尽可能降到最小。我的方法是：什么呼吸音，正常与否不重要，你听到什么病历里面就写什么，我听到什么，上级医生查房里面就写什么，查体这种主观因素太强的检查方法允许有较大的差异。但是你要听出三个不同：1、左右的不同；2、今天和昨天的不同；3、患者和其他人的不同。这三个不同很简单，大家都能听出来，但做起来不简单。听出左右的不同，要求全面的听；听出今天和昨天的不同，要求天天听；听出患者和其他人的不同，要求每个人都要听。这跟单听一个哮鸣音是明显不一样的。

大家应该怎么做呢？我也不知道，每个人都有自己查体的特色，或者说侧重点。但一定要查体，积累多了，查体才会显得更加高效。也许该出一个“简易查体手册”，在正常环境下（不是什么老少边穷地区）什么鉴别诊断做什么样的查体。可能对于学生更有帮助。之后我会对呼吸科的常见病写一点自己的经验教给学生。