超实用干货：一文掌握有机磷杀虫剂中毒阿托品的量化运用（附案例分析）

原标题：有机磷杀虫剂中毒阿托品的量化运用

有机磷杀虫剂中毒推荐处理方案：

洗胃

1.解磷定2g bid

2.盐酸戊乙喹醚 1mg  im  bid

3.药用炭30g+甘露醇250ml po qd

4.血液灌流 2 1 1方案 血液灌流过程中根据情况静推阿托品

5.阿托品 prn

6.抗生素

7.营养支持

8.保护胃黏膜

9.呼吸机辅助通气（根据情况）

案例分析：

患者 男 35岁，口服敌敌畏100ml1天。

1天口服敌敌畏100ml，约半个小时入当地医院洗胃。洗胃后出现意识淡漠、呼吸浅表、血氧饱和度下降，给予阿托品静推、解磷定，未见明显好转，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，辅助检查：胆碱酯酶小于200IU/L。转入我院后，继续给予解磷定、盐酸戊乙喹醚、阿托品、导泻治疗，加用抗生素及营养支持。

第3天复查胆碱酯酶上升到3000之上，肌力、咳嗽反射好、意识清，拔出气管插管，转入普通病房。

第14天出现四肢麻木、刺痛不适，此后四肢无力、活动不灵活渐进性加重。1月后出现双足下垂，需要把鞋子绑在脚上才能缓慢行走。呈献出四肢末端的软瘫状态。下运动神经元受损。

胆碱酯酶在评估有机磷农药中毒的作用：

胆碱酯酶可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱脂酶。真性胆碱酯酶（AchE）也称乙酰胆碱酯酶，主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙、胆碱能神经元内和红细胞中，假性胆碱酯酶（P-AchE）广泛存在于神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠中，而我们检测都是检测全血或者血清中的胆碱酯酶，得出的胆碱酯酶结果以P-AchE浓度为主或者存在P-AchE严重干扰。

那么为什么还要检测呢？

定性和评估严重性，有机磷杀虫剂种类较多，通过血药浓度检测要求较高，难执行。如果存在有机磷杀虫剂接触史，且P-AchE活性下降，就可以初步诊断有机磷杀虫剂中毒。如果患者服用的有机磷杀虫剂的品种确定，也可以检测血药浓度，避免种类不详的高昂花销。评估严重性，有一天约16时我同时收治了两个有明确敌敌畏接触的病人，一个口服敌敌畏200ml，另外一个用敌敌畏洗头发视物模糊入院。两个人的胆碱酯酶活性都是小于200IU/L，但是口服症状明显，洗头发的症状不明显。

所以单独通过胆碱酯酶活性判断有机磷杀虫剂严重性是错误的，必须由接诊医生综合患者症状及胆碱酯酶活性判断，从而制定下一步治疗。

阿托品的量化应用：

迅速达到阿托品化，是抢救有机磷杀虫剂中毒的关键。

原因是，有机磷杀虫剂导致患者死亡的主要原因就是影响呼吸及循环系统。循环系统表现为心率减慢、呼吸系统表现为气道分泌物增多（严重者可导致肺水肿），迅速达到阿托品化就是迅速稳定呼吸和循环系统。但是阿托品化由于明确的体征较多，对于抢救病人来说要完全达到较困难。

所以出现了一个现象，入院后就大量运用阿托品，盲目的追求阿托品化，不观察患者的症状。

这种现象虽然拯救了很多的人，但是对于医生来说是不是不够严谨。从而推荐阿托品的量化运用，应用基础：临床观察发现循环系统相对呼吸系统对阿托品的反应更明显，即静推阿托品后心率升高的较快，循环系统较呼吸系统稳定。在循环系统稳定的条件下，如果继续静推阿托品可能导致心率进一步飙升，但是双肺这个时候还是弥漫湿罗音、患者仍然是意识淡漠的。呼吸系统的稳定除了应用阿托品外，还可以借助有创通气。有机磷杀虫剂中毒有导致呼吸衰竭可能、有保护气道的需要，这是上有创呼吸机的指征。量化阿托品+呼吸机辅助通气（不用也要床边备着），能使抢救简单化、安全性高、为洗胃、导泻做准备。量化阿托品不是直接告诉你阿托品用多少，而是推荐更加合理的应用阿托品。阿托品化现在转变为应用阿托品稳定循环系统，即心率、血压。阿托品量就更容易判断，但是一定要在稳定的呼吸的情况下。

有机磷杀虫剂中毒的周围神经系统病变：
有机磷杀虫剂中毒的周围神经系统病变具体机制不明，根据临床症状可以给予合理推导，提出有用建议。周围神经病变症状一般出现在2-3周，以麻木感觉障碍为首发症状，最后表现为四肢远端的软瘫。

1）症状的出现较晚，所有损伤都应该是接触有机磷杀虫剂时开始，所以这是一个慢慢消耗的过程。

2）感觉先受累，这牵扯到感觉较运动纤维较长，营养代谢较运动差，更新更慢。

3）四肢远端软瘫为结局，可以推导出为神经肌肉接头出现了问题（肌电图可以证实）。神经肌肉接头包括：接头前膜、接头后膜、接头间隙。接头前膜结构损伤可能性大。

综上：有机磷杀虫剂影响神经纤维的代谢、更新，导致有机磷杀虫剂中毒周围神经系统病变可能性大。所以有机磷杀虫剂导致的周围神经系统病变渐进性加重，治疗推荐营养+康复治疗。

小结：

1） 胆碱酯酶活性不能独立作为判定有机磷杀虫剂中毒严重性的指标，需要综合患者的症状。

2） 量化阿托品在抢救有机磷杀虫剂的应用，推荐更加合理的应用阿托品。

3） 有机磷杀虫剂导致周围神经病变，主要因为影响神经纤维的更新、代谢，推荐营养及康复治疗。

个体病情的复杂性，不可能用文字表达清楚。这个治疗方案，不是流程，也不能作为判定治疗方案是否合理的标准。临床医生在制定治疗方案时，会根据个体差异制定出更加合适的治疗方案。