胰腺术后感染药学会诊病例小结

40, 叙事药学-总40）-辛老师-  管理类—文献--目录（32）（311-320号）319号

2024-07-19

胰腺术后感染药学会诊病例小结

浙江省台州市第一人民医院，辛学俊 主任药师

2018-06-05（初记录）

2018-10-25整理

当前，国家卫健委发出《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，强调进一步加强抗菌药物临床应用管理，此次通知重点强调，加快多学科抗菌药物管理与诊疗团队的建设。转变以行政部门干预为主，转变为多学科专业协作管理为主。完善多学科诊疗体系。（2018年5 月21日中央电视台）【1】。北京协和医院感染内科李太生主任提出：建议由感染科医生来牵头，联合我们的临床药师、细菌室等多科联合来总结经验。提出更加合理意见，指导临床使用。北京协和医院药剂科副主任 张波教授指出：对于抗菌药物管理，它的内涵不是停止、限制使用抗生素，而是合理使用抗生素。现报告本院医药联合救治1 例重症感染的成功病例，与大家分享。

1， 病情简介

女，32岁，产后3个月，体检发现“胰腺占位”7月余，胰体尾+脾脏术后1 月，发热，入院，入院完善相关检查，排除手术禁忌症，于2018-04-23在全麻下行腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术，手术顺利，术后予头孢他啶2.0,BID,静滴，奥硝唑针预防感染，奥曲肽抑制酶分泌，奥美拉唑制酸，及其他对症治疗。术后当天发热，炎症指标升高，伴腹泻，心率加快，4月25日，改用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）2.0,bid，静滴，+奥硝唑0.5,bid；联合抗感染；4月26日，腹泻20余次，高热，改舒普深2.0，q8h，联合奥硝唑0.5,bid抗感染。心率快，达150次/分，转入ICU。4月24日，腹部CT检查，示腹腔少量积液，两肺感染。4月26日，送检（1）血细菌培养；（2）导管细菌培养。4月27日 ，ICU停奥硝唑，改莫西沙星0.4联合舒普深2.0，q8h；4 月28日，发热，渐上升。4月30日，39.4℃，得细菌培养回报：2 份送检均示“金葡菌”，MRSA（+），喹诺酮类耐药，改用万古霉素，1.0,q12h，静滴，连续3 天后，仍发热。4月30日，邀请临床药学会诊。汇总各项检验指标，白细胞数回顾，见图1

2， 临床药学分析：

2，1，胰腺术后发热，经舒普深2.0,q8h+奥硝唑BID，后以莫西沙星+舒普深2.0,q8h抗感染，疗效不佳。现根据4月30日2 份细菌学报告，金葡菌（MRSA（+），改用万古霉素，1.0，q12h抗感染治疗3天，疗效不尽人意。万古霉素评估，应使万古霉素治疗达5-7天，方可准确。目前治疗还是使万古霉素达到5天，剂量可改1.0,q8h，观察疗效。

2，2，查看病人，主诉，没发热，感觉稍舒服，一发热，难受。作患者安慰。

2 天后，（5 月5日）回访：患者自我感受，病情没有大改善。体温图，有达39℃以上2次，检验指标，白细胞、中性粒细胞稍有下降。设想再观察1-2天。但过几分钟，又接主管医生电话，患者又现高热。电话中与医生讨论，认为“混合感染”可能性较大，拟提前调整方案，更改强有力抗阴性菌兼抗阳性菌并举措施，在选用“舒普深+奥硝唑”还是“泰能”方案中，经讨论选定“泰能，0.5,qid”+万古霉素，1.0，q8h联合，双管齐下措施。

5月8日，回访，病人自我感有好转，体温有下降（38℃）。历史回顾，总体治疗有效趋向。当晚，接电话汇报：胰液细菌培养报告：肺炎克雷伯菌，(ESBL(-)),药敏试验：全耐药。证实混合感染判断。

5月9日，回访，体温图下降趋势，发热间隔拉长，

5月10日，回访，体温图下降（见图2），发热间隔拉长，患者自我感觉好多了，能下床走几步。

5 月27日，早上6:00，回访，护士（姜某）报告，患者转38床，5月20日出院，没有发热。5月23 日重入院，5月24日（上周五），白细胞11000多，5 月26日（上周六）白细胞：10200。查取：体温图（图3），出院录，入院录，化验单(表1)。二次入院录示：1天前出现发热，体温38.9℃，诊断：胰瘘伴感染，腹腔镜胰体尾+脾术后“收住入院。5月24日（晚上首次），抗感染用药：舒普深2.0，q8h，静滴（0.5h）；奥硝唑，0.5，bid，静滴.

5 月30日，回访，主管医生介绍：此次发热，主要是引流不畅，引起发热，B超示仍有积液。查看病人，气色精神好。体温正常。

6月4日，回访，病人已出院（5月31日），打印出院录。

3，讨论分析

3，1，本例系胰腺术后感染性休克患者，临床在获取血和导管细菌培养示“金葡菌”（MRSA（+）报告后，应用万古霉素，1.0，q12h抗感染治疗3天，疗效不尽人意的情况下，邀请临床药学会诊。临床药学的分析思路，须用尽抗G+菌方案之潜能，方能作下一步决策治疗方向。遂加大万古霉素剂量，加强动态观察。2 天后，患者自我感受，病情没有大改善。在拟再观察一天的指导思想下，刚离病区，又接主管医生报告患者出现发热，医药讨论，当机立断，提前介入重拳出击抗混合感染措施，万古霉素+亚胺培南(泰能)，严密观察治疗反应，控制感染获成功，病原学报告证实混合感染。。

3，2，前期应用抗G-菌的方案，其抗菌强度并不强大。舒普深（规格：05:05）2.0，q8h， 静滴0.5h，计算其药动学药效学参数（% T>MIC），仅为头孢哌酮1克剂量，其% T>MIC=53.75（敏感菌级）（MIC=16）、31.875（中介细菌级）（MIC=32）；8.125（耐药菌级）（MIC=64）【2】。按抗菌药物显现抗菌有效性基本要求，应使% T>MIC≥50%上【3】。该病例如此重症感染，该剂量按中介及耐药菌感染所获得的% T>MIC值（31.875（中介菌级）；8.125（耐药菌级）与50%要求相差甚远，自然不可能显示治疗效果。

3，  3，在细菌培养报告金葡菌后，本例抗感染措施正确，但评判涉及万古霉素剂量和疗程两大要点。住院医生曾提问，是否有混合感染可能，药师的回答是“让治疗反应来决定“。后续结果证实，万古霉素足剂量下，疗效并不尽人意，果断调整治疗方向，且措施强大有力。

这类病例，抗感染用药，努力用原研药物，用足剂量，用药方案，拟采最前沿的理念，使其设定的构思达到最大优化效应，以避免临床思维出现误导或偏差，需要多学科协作管理，符合国家卫健委发出提出抗菌药物管理新政策【1】

文献

【1】国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（国卫办医发〔2018〕9号 。

【2】浙江省台州市第一人民医院课题组，2016年台州市科技项目，编号1601KY29，《头孢哌酮钠舒巴坦钠微泵3小时静脉给药的临床疗效和经济学评价》课题小结（一稿）。

【3】辛栋轶 林峰 谢觉醒，等，头孢哌酮舒巴坦钠不同给药方案的疗效和经济学评价，《中国现代应用药学》，2016，33（1）：110-114；

图1，白细胞数回顾（4-26至5-2）

图2，患者体温图

图3，患者二次入院体温图

表，检验记录