查不出病原进展较快的肺部感染

其他医师 · 最后编辑于 2018-08-23 · IP 北京北京

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患者性别：男
患者年龄：64
简要病史：发热伴咳嗽咳痰24天、呼吸困难6天，咯血2天。24天前患者因吹空调着凉后出现发热伴咳嗽咳痰症状，最高体温40.1℃。发热以午后为主，咳嗽咳痰较多，痰为浓痰。在家中自行服用罗红霉素效果欠佳。6天前，出现活动时呼吸困难就诊于A医院。在A医院急诊科完善相关检查WBC 12.63*10E9/L，胸片提示：两肺感染性病变（右肺为著）伴右上肺实变；右下肺小结节；右侧胸膜病变，胸腔积液不除外；急诊给予拜复乐0.4g qd。后为进一步诊治到B医院呼吸科住院治疗，入院后查气管镜提示：支气管粘膜轻度增厚，支气管内可见较多粘性分泌物，右上叶开口脓性分泌物阻塞，右下叶背段亚段远端痰栓阻塞；先后给予拜复乐、泰能、稳可信、甲硝唑抗感染，患者仍有发热，最高温度达40.1℃并伴有房颤。复查pro-BNP较前升高4760ng/L，给予西地兰速尿症状有所减轻。2天前患者出现咯血症状，血色鲜红，每日7-8口，共约30ml左右。患者为求进一步诊治急诊转入C医院。

患者起病以来神志清楚，精神一般，饮食和睡眠欠佳，大小便正常。

既往37年前患有肺结核伴结核性胸膜炎病史，正规抗痨1年半

体格检查：双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿罗音，心律不齐。

辅助检查：2018.08.07A医院：CRP:29mg/L；WBC:12.63*10E9/L；中性粒细胞相对值：71.1*10E9/L；Hb:110g/L;血小板绝对值：312*10E9/L

2018.08.10B医院：WBC:16.35*10E9/L；中性粒细胞百分比：84.7*10E9/L；Hb:93g/L;

2018.08.12B医院：WBC:18.08*10E9/L；中性粒细胞百分比：84*10E9/L；Hb:96g/L;血小板绝对值：335*10E9/L

2018.08.14C医院：WBC:16.99*10E9/L；中性粒细胞百分比：84.4%；淋巴细胞：1.3210E9/L，Hb:94g/L;血小板绝对值：369*10E9/L；凝血酶原时间 14.2秒；国际标准化比值 1.13；血浆纤维蛋白原 537.2mg/dl；脑钠肽465pg/ml ；PCT 0.58ng/ml

2018.08.11B医院：总蛋白：53.3g/L，白蛋白：20.9 g/L，谷草转氨酶33.1u/l，谷丙转氨酶36U/l，肌酐49umol/l，钠130.8mmol/L,钾3.5mmol/L,尿素氮2.89mmol/L,脑钠肽 4760pg/ml

2018.08.15C医院：白蛋白：25.2g/L，谷草转氨酶：88U/L，谷丙转氨酶：90U/L，总胆红素：5.4umol/L,直接胆红素：3.0umol/L, 钠132.5mmol/L,钾4.2mmol/L.

血气分析 2018.08.10B医院：（经鼻高流量 FIO2:38%）：Ph7.54；PCO2：35mmHg；PO2:69mmHg;：钠128mmol/L,钾 3.3mmol/L,HCO3:29.9,BE 7.4

2018.08.14C医院：（吸氧流量 50L/min、吸氧浓度50%）Ph7.52,PCO2：35mmHg；PO2:65mmHg;：钠127mmol/L,钾 3.7mmol/L,HCO3:28.6,BE 5.7 氧合指数130.

2018.08.15C医院：（吸氧流量 50L/min、吸氧浓度50%）Ph7.47,PCO2：40mmHg；PO2:56mmHg;：钠130mmol/L,钾 3.9mmol/L,HCO3:29.1,BE 5.0，氧合指数112.

2018.08.15C医院（4pm）:（吸氧流量 60L/min、吸氧浓度60%）Ph7.44,PCO2：37mmHg；PO2:57mmHg;：钠128mmol/L,钾 3.8mmol/L,HCO3:25.1,BE 1.0，氧合指数95.

肺泡灌洗液 2018.08.10B医院：涂片：大量中性细胞、少量增生的呼吸性上皮细胞及巨噬细胞，未见凝固样坏死及上皮样组织细胞，未见肿瘤细胞；支气管镜刷片：可见显著退变及挤压变形的呼吸上皮细胞、纤维细胞及中性粒细胞，未见肿瘤细胞及特异性改变。

2018.08.14C医院：肺泡灌洗液、痰细菌、真菌、抗酸染色阴性，甲流、乙流、军团、支原体、衣原体、呼吸道合胞、新H1N1、鼻病毒、PC、CMV核酸阴性，EB病毒核酸阳性，肺泡灌洗液GM 2.5

艾梅乙丙感染项目:乙肝表面抗体(HBsAb)34.61*mIU/ml，

病毒七项(病毒):腺病毒IgM抗体(AdV-IgMAb)阳性*，

涂片(痰)2次：见到革兰阳性球菌，成链状排列；反复痰培养及真菌培养未见致病菌，血培养阴性

生化C21+男肿标6项:胆碱脂酶(CHE)3.47*KU/L，乳酸(LA)3.42*mmol/L，糖化白蛋白(GA)17.3*%，

DIC初筛1(本部):凝血酶原时间活动度(PT(A))76.60%，抗凝血酶III(AT-III)48.3*%，纤维蛋白原(Fbg)6.89*g/L，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)15.90*mg/L，D二聚体(D-Dimer)6.40*mg/L

CT: 2018.08.15C医院：双胸廓欠对称，纵膈居中。双肺支气管血管束增重，走行正常，器官及各叶段支气管通畅；双肺可见多发斑片、实变影及磨玻璃密度影，边界模糊，可见充气支气管气相；右下肺可加钙化灶，纵膈多发小淋巴结，双侧肺门未见明显增大的淋巴结。双侧胸膜未见增厚，双侧胸腔积液，右侧叶间积液，心包未见积液。

临床诊断：

重症细菌性肺炎？

治疗经过：B医院：入院后对症予以拜复,0.4g（8-8~8-9），泰能0.5gq8h（8-9~8-11），稳可信0.5g q8h（8-9~8-12），0.5g q6h（8-12起），特治星4.5g q8h（8-11起），甲硝唑0.5g（8-11起）抗感染治疗，沐舒坦化痰等对症治疗。

C医院：舒普深+拜复乐

2018.08.16C医院给予有创呼吸

体温：08.13 37.2-38.5

08.14 36.8-38.2

0815 36.7-38.2

0816 37.6

肺部影像学表现进展较快，右肺基本已白。片子稍晚发。

2018-05-24体检CR