【原创】急诊故事:《屠龙刀与双刃剑》——肾上腺素的故事

《"屠龙刀"与"双刃剑"》

  肾上腺素是临床最常用的急救药品，也是急诊医师手中的一柄屠龙宝刀，它寒光闪闪，削铁如泥，危难时刻，无数次斩断病魔的利爪，使无数患者获得新生；但是，肾上腺素也是一柄剑气十足的"双刃剑"，锋芒侧漏，功力不足者，很难一下子运用自如，难免失之毫厘，而且，一不小心就容易伤及无辜。

  最早接触肾上腺素，是在刚到医院工作，有一次急诊科抢救一名心脏骤停的病人，主任现场指挥，他下达了口头医嘱:"心三联"静脉注射，过了几分钟，又下了副肾1.0mg静脉注射的医嘱。我当时刚从学校毕业，还在思考:"心三联"到底是哪三种药?副肾到底是肾上腺素，还是去甲肾上腺素?当时，大家都忙着抢救病人，我也不敢问。抢救结束后，我请教了一名年轻的医生，他告诉我:"心三联"包括肾上腺素、阿托品和利多卡因三种药物，主要用于心脏骤停的急救，副肾就是肾上腺素，是心脏兴奋剂，正肾是去甲肾上腺素。我拿过抢救箱的安瓿仔细看了几遍，原来副肾就是肾上腺素，这是我第一次在工作中接触到肾上腺素，我知道了‘肾上腺素可以用于心脏骤停的抢救’。

  回家后，仔细复习了《药理学》关于肾上腺素的药理作用，知道了肾上腺素属于肾上腺素能受体激动剂，它主要作用于β受体，增加心脏的兴奋性，产生正性变时、变力、变传导的心脏作用，也可以作用于a受体，收缩外周血管，提升血压，所以，肾上腺素主要用于心脏骤停和过敏性休克的治疗。至于肾上腺素为什么可以用于过敏性休克的治疗，自己其实是囫囵吞枣，压根也没有仔细琢磨清楚。

  以后的临床工作中，亲身经历过很多次心脏骤停病例的抢救，许多情况都是扣人心弦，跌宕起伏，只有极少数病人心有灵犀，听到了我们的呼唤，及时"回心转意"，最终起死回生，大部分罹难者浑然不知，离我们远去。

  随着《内科学》版本的不断更新，我们对于心脏骤停的抢救用药也从最初的"心三联"，变成了肾上腺素的单独应用。

  我上班五年的时候，有一次，急诊科抢救一个喝药的小女孩，十八岁，喝了好几种药，有去痛片，也有氨咖黄敏胶囊，还有安定类，总共有一百多粒，来时候已经喝了三个多小时，来了一会儿，正抢救时，突然心脏就停了，赶紧胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸，主任也来了，给了几次肾上腺素，心跳没有恢复，大家持续不断地抢救，半个小时过去了，依然毫无生机。因为年轻，所以，大家不约而同，齐心协力，毫不放弃，小姑娘在心跳停止一个小时后，终于生机再现，出现了心跳，此后，患者的心跳一会儿有，一会儿没有，我们的心情也随之起起落落，一会儿欣喜若狂，一会儿又失望哀叹……坚持抢救了两个小时后，小姑娘终于起死回生，彻底摆脱了死神的纠缠，心跳恢复正常，奇迹般地保住了性命。这一抢救过程中， 在主任的指挥下，我们先后一共使用了四十支肾上腺素，多数是每次1.0mg静脉注射，也有几次2.0mg，甚至是3.0mg静脉注射的情况。于是事后有人质疑:用了那么多肾上腺素，病人的心脏不成了"石头心"了吗？主任霸气地回应:一个有一颗"石头心"的活人，也总比拥有一颗正常心脏的死人强得多吧!

  过后，我也曾经思考过这个问题，"石头心"这种想法近乎无稽之谈，随着肾上腺素的逐渐代谢，这一问题无疑将会迎刃而解。

  总之，肾上腺素可以用于各种原因所致的心脏骤停，包括心脏停搏、心室颤动、无脉性室速和无脉电活动的抢救，可以给予1~2mg静脉注射，每3~5分钟一次，可逐渐增加剂量至5mg。

  又过了几年，研究生毕业，我从新就业到了一家三甲医院，成了一名急诊医师。刚到急诊科时，跟着师傅一起值班，我的师傅姓张，以前是搞心内科的。

  张老师教了我很多临床上实用的知识，至今想起来，依然觉得受益匪浅。

  一天上午，我们一起值白班，大约十点来钟，进来一个病人，男的，四十岁上下，是被两个人半架着进来的，显得非常虚弱无力。

  护士赶紧把他扶到担架车上，平躺下来，一量血压80/60mmHg，脉搏90次/分，呼吸也有点急促，再一看病人，脸色苍白，出冷汗，脉搏也细弱，典型的休克体征。

  护士已经给吸了氧，扎上了液体，复方氯化钠放到最大快速滴注着。再一问情况，半小时前在诊所输青霉素，皮试正常，结果刚输了五分钟，就全身发痒、头晕、出汗、呼吸困难，诊所医生吓坏了，立即拔了液体，给打了一针地塞米松，随后就送来过来。

  不用说，肯定是过敏性休克!那时的我总是信心满满。

  正好师傅到院里有点事情，出去了，我便独断专行起来。(注:那时，我已经有了处方权，绝对没有非法行医!)

  “肾上腺素1.0mg入壶!”我现在都能想象出自己站在床边，一副志得意满的样子。

  “肾上腺素1.0mg入壶!”值班护士重复了一遍，核对无误，立即把抽好的肾上腺素入了壶。

  “苯海拉明20mg肌注!”

  护士执行完毕!

  立竿见影!

  几分钟后，病人明显有精神了，不过，有点精神的过头，似乎很烦躁，要往起坐!

  再一看监护，心率140次/分，血压200/100mmHg，病人只叫头痛、心慌、胸憋，一听心脏，心音响得像擂鼓，我的心率一下子也上了一百多，汗刷的一下就冒出来了，怎么办?

   正在这紧要关头，师傅回来了。他简单问了几句，随后不疾不徐地告诉护士:监测血压、心率变化，把小壶和输液管内的液体弃去，继续快速进液体!

  我说:“师傅，刚才打了一针苯海拉明。”

  师傅说:“行，估计一会儿会好一点。”

  大约十分钟后，心率130次/分，血压180/100mmHg，病人不再烦躁。

  半小时后， 心率106次/分，血压150/80mmHg，病人睡着了!

  我红着脸，怯怯地问了一句:“师傅，睡着怕不怕？”

  “没事儿，应该是好了。”师傅显得气定神闲。

  随后，张老师语重心长地和我说道:"过敏性休克，治疗上首选肾上腺素!但是，怎么样使用又是一个问题；病人情况不同，咱们的处置也不一样:如果病人一来就没有血压，不用说，咱们可以直接0.5~1.0mg皮下注射，如果静脉注射，一定要稀释到10毫升，缓慢静脉注射，切记!如果血压偏低，例如像刚才那个病例，血压80/60mmHg，甚至更低，如60/40mmHg，首先快速补充氯化钠，可以给予肾上腺素0.25~0.5mg稀释后缓慢静脉注射，结合糖皮质激素(例如甲强龙)以及H1受体拮抗剂(例如苯海拉明)的应用。如果收缩压90mmHg以上，可以快速补液，加上糖皮质激素、抗过敏药，基本就可以解决问题!"

  他最后总结道:"肾上腺素这个药，尽管是个救命药，但是却霸道得很，如果过量，会引起血压急剧升高、心动过速，严重时出现脑出血、室速甚至室颤，病人感觉心要跳出来了，烦躁不安，甚至引起抽搐，一定要把剂量拿捏好，宁可欠点火候，也绝不能矫枉过正，药物一进去就掏不出来了!"

  通过这件事，我加深了对于不同病例个体化治疗重要性的认识。

  随着临床经验的不断积累，加上理论知识的深入学习，我逐步理解了过敏性休克首选肾上腺素治疗的机理:一方面是肾上腺素可以兴奋心脏的β受体，使心肌收缩力增强，心率加快，增加心输出量，同时，作用于小动脉和毛细血管前括约肌的a受体，使外周血管收缩，以此提升血压。另一方面，肾上腺素可以激动支气管平滑肌上的β2受体，发挥强大的支气管舒张作用，并能抑制肥大细胞释放组胺的过敏性物质。激动支气管粘膜血管上的α受体，使其收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜的水肿。

  有一点要注意，如预给α受体阻滞剂，肾上腺素的升压作用可被翻转，呈现明显的降压作用，表现出肾上腺素对β2受体的激动作用。所以如果是酚妥拉明中毒，或者是氯丙嗪中毒引起的低血压甚至休克，肾上腺素不仅起不到提升血压的效果，而且可能雪上加霜，使血压进一步下降 ，加重病情，这时候，应该选用α受体兴奋剂去甲肾上腺素，才能达到有效的升血压效果。

  我常常想:对于肾上腺素这样一个单纯的药物，我们的认识也是由浅到深，一点一滴，不断积累，不断掌握，由理论到实践，再理论，再实践，不断完善的过程，但是，总感觉还有的知识没有学到，也绝不敢说‘已经百分之百掌握了’的话，更何况是浩若烟海的医学呢？正所谓‘学无止境’啊!

  (齐达内2完成于2018-4-10夜，由于本人水平有限，不足谬误之处在所难免，欢迎老师们批评指正。😃)