治疗心衰三大俗最后一俗之——利尿药
不大聪明的亚子 已点赞 大家看到这个帖子的时候估计已经不是第一次看到我的帖子了，除非专门绕道而行，
这一俗相对于前面介绍的两大俗来说就容易的多了，也相对比较安全，用法也是相对的简单，没有那么多条条框框，甚至有点儿简单粗暴了。但是简单并不代表无效，更不代表无风险。其实这一大俗并不比另两大俗风险和并发症少。
我一直认为治疗急性心衰三大俗没有什么先后，也没有什么谁重要谁次要，也就是没什么君臣之说。最重要的是把握好适应症，活学活用，明白心衰机理削峰填谷才能取得良好的效果。
利尿药物在急性心衰以及血流动力学紊乱的亚急性心衰的主要药物作用机理就是通过快速增加肾尿量，减少血液有效循环血量，从而减轻回心血量和心脏前负荷最终减少心脏泵血量改善心功能，重新建立新的血流动力学平衡。大部分利尿药物是通过干扰肾小管的离子浓度梯度，导致肾小管回吸收肾小球滤过的原尿障碍，进而致使肾尿液增加来实现利尿作用。这就会受两个因素影响：患者的有效的肾功能，以及有效的肾灌注量，二者缺一不可。另，因为该类药物干扰了肾的离子浓度梯度，不可避免的干扰了电解质的稳定性。这是非常需要注意的事情。
大家最常用的三类利尿药物无非是：醛固酮拮抗剂，以螺内酯为代表。另一种是中效利尿药以双氢克尿噻为代表，另一种是袢利尿剂以呋塞米为代表，还有托拉塞米。
一般螺内酯是不单独作为利尿剂使用的，因为它本身利尿效果非常差，但是有一个作用就是可以阻止肾排钾从而使血钾上升，这个作用正好弥补了另两类药物的排钾作用。双克因为利尿效果较袢利尿剂差，且起效较慢，而且只有口服，大部分应用于高血压的基础降压药物，或是心衰血流动力学稳定后的维持作用，且大家一直是螺内酯和双克配对使用的，可堪称心内科的一对黄金搭档。其实心内科还有好多这种类型的黄金搭档，大家不妨横向联想一下，比如还有硝酸甘油和倍他乐克.............。双克有一个特点就是在长时间应用双克后，它的利尿作用大大降低甚至消失，但是它的降压作用却可以得到维持。每天一片双克，25mg一片的，目前还没有听说有别的剂型的出现，再加上一片或是两片螺内酯，是可以长期维持的。
速尿这种药物作用机理比较特殊，肾小球通过对血液的滤过作用形成大量的原尿，准确来说应该是滤液，进入肾小管，肾小管再把绝大部分过滤液回吸收到血液中，这就需要在肾小管内外建立一定的离子浓度才能实现，速尿就是干扰了这个离子浓度来阻止肾小管对滤液的重吸收来实现药理作用的。具体的离子作用机制比较复杂，这里不多说，有兴趣的去翻生理课本，讲得非常详细，而且插图非常形象，什么逆流倍增啦什么的，都画的很好。在这里只要知道是怎么回事儿就可以了。 对于有明显临床症状且血流动力学紊乱的心衰患者来说，尤其是在没有在基层医院用利尿药轰炸过的患者，来上两支速尿40mg一推，数秒内就会起效，30分钟达最大作用，可维持数小时，实在觉得不过瘾还可以静脉泵入。估计大家都干过这个活儿，但是我觉得不到万不得已还是不要这样做的好，还是间歇性的静推比较靠谱。一个是对电解质干扰比较小，另一个是可以给肾一个间歇期，有利于维持肾功能，还有一个重要点就是延缓速尿抵抗。推上两支速尿后很快你就发现患者也不喘了，心率也下来了，肺里面也干净了，也不烦躁了，呼吸也平稳了。。。。。。。就是，发现患者尿裤子了！
应用利尿剂的最大头痛的副作用就是对电解质的干扰，而且一旦干扰了，就非常难以纠正，几乎是不可能的存在，非常头痛。到现在都是，我一看到被基层医院用速尿折腾够了的心衰病人，一查电解质，低钾低钠都出来了！这样的病人几乎无解，和判死刑也差不了多少了。最怕低钾血症，血钾一低下来，什么药物都无法用了，胺碘酮不行了，西地兰不行了。。。。。。。啥都不行了！
所以在用速尿的时候，一个是悠着点儿用，间歇性的用，另一个是一定要补钾！！！！补钾369大家都知道吧？无论用什么方法，要未雨绸缪，在用速尿的同时就要有意识的主动补钾，不要等低钾了才想起来去补，那啥都完了。口服是比较靠谱的，也相对比较简单，最简单的是喝氯化钾针，10ml一支的，每天喝上5-6支也没事儿。另一种方法就是灌肠也是个不错的途径，只是操作起来比较难，让你天天掰着患者的屁股干这活你又不愿，让护士妹妹干这活，你舍得吗？即使舍得，也会骂你个狗血喷头所以啊，这是个难题。静脉补钾见效比较快，比较直接暴力，但是风险也比较大，痛感明显不说，还补钾量受限，也看过什么用静脉泵泵高浓度的氯化钾的，又是用什么中心静脉，又是精确计算剂量啥的，甚至还有牛人据说泵原液的（原谅我的不地道，竟然走神联想到了原浆酒），这些都是不得已的做法，都是给人擦屁股的补救方法，要防患于未然才是正道。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 5.2 万
