【讨论】协和医生是怎样炼成的？--引发的讨论

入67， 叙事药学-总61）-辛老师- 管理类—文献--目录（57）（591-590）593

2024-08-16

录自：F:\No.1 [NTFS 系统]\ 根目录\辛学俊论文汇编, 2024-01-25，-分类开始-

转发前言：我在微信上看到“协和医生“一文后，即转发到本人的微信朋友圈，随后收到一些反馈，并开展一些讨论。今天，又见到“中华围产医学杂志“2015年，8 期，616页，载文《不同喂养方式对乙型肝炎病毒母婴传播的影响》，结论：在联合免疫的前提下，慢性乙肝病感染产妇采用母乳喂养不增加婴儿感染风险。记录如下：供大家进一步讨论。

■辛老师：我把本院一个感染科医生的有关乙肝哺乳问题帖子转发在这里（指“临床用药圈”等）：

“去年长征医院感染科主任来院，特地就此事咨询过。他的建议不要母乳 。

一则指南是统计学的数据，数据本身可靠性存在问题 。二则对单个人来说，万一感染了，后果很严重 。三则国外数据，国内不能完全引用，比如同样的乙肝疫苗，国内国外疗效完全不一样.

■辛老师：某某医生，你看一下.

■某某医生：辛老师,谢谢了！

■辛老师：某某医生，我们讨论一下宏观与微观的用药安全问题：当一个用药安全评估处很低概率的时候，在处理具体病例时，具体执行人，例如负责诊疗的医生，或者临床药师，怎样去解答应对临床实际需求。当一个药是1%或千万之几风险时--。任何药上市，都是作了获益与风险评估的。为了大多人的生命健康而获益，这个药一般经批准可上市。但上市后的安全评估仍要跟踪，在没有撤市前,都允许使用。问题是，当未知风险不知道发生在谁的身上时，我们都关闭使用大门，最后需求者的获益又去哪里获取呢！前不久，我接了一个应用左氧沙星联用阿奇霉素发生死亡的咨询，经与几个网友网聊，传递到两药有心脏影响的报告，我提出一个问题，当药品说明书罗列了世界上发生的种种不良反应，但不知是否发生在自己身上，这时，你对药是用还是不用？正如飞机航班有发生空难的概率，但不知道是否是这个航班，你要坐飞机，这个航班坐还是不坐。------这涉及到目前一些“事后诸葛亮”的惯性思维。-----乙肝母亲----哺乳---哺-----还是不哺？

■某某医生：对于发生率很低的不良反应，我们会告知病人，同时也会告诉她或者他发生率，这样病人比较容易接受，但是不会因为有这种不良反应的发生就不用药，还有个体差异问题，比如，有的病人说我对青霉素，链霉素，阿奇霉素，氧氟沙星等等药物都过敏，那么这个病人的用药就要掂量了，是用还是不用，然而对于之前没有不良用药病史的病人，还是在充分告知的情况下应用的

这里个人的观点，请辛老师指点。

■辛老师：

医务人员的高明之处就在于充分发现个体病例在用药过程中一些不安全表现的蛛丝蚂迹。上述我提到的左氧和阿奇霉素联用死亡案例，也表现出一些心脏不舒服的临床表现，临诊医生认为是一般不良反应，没有停药，也没有作相关检查。我们在讨论中提出了一个问题：临床医生对不良反应监测系统报告的信息的了解程度，以及它对临床医生诊疗中思维的警醒。我还举了一个事例：头孢曲松针剂和钙剂在体外相互作用是产生配伍禁忌（溶解度很低的钙盐）国家层面发了通告。可全国知名的某医院护士，还写了短篇报道，报告临床医生如何医嘱，她们发现白色混浊，要引起注意云云。而这个医院的临床药学是全国出了名的，学术力量很強大。我看报道后，立即发了一文“和某医院临床药学对话”，提出要借这个案例，在全院开展临床药剂学的普及教育，借此扩大临床药学的影响。现在的问题，研究和普及脱离现象比较严重，这个需要通过各种途径，各专科开展多渠道交流互动，以提高医疗质量，减少医药费用的目的。

■某某医生@辛老师谢谢！[玫瑰][玫瑰]

2015-12-21，

■辛老师：

前几天，由转发协和医院的医生怎样炼出来的一个帖子，导出大三阳乙肝可不可以的讨论。北京协和医院的帖子中，认为可以哺乳；后本院医生引用上海某专家观点，不赞同哺乳，本人和临床用药圈朋友讨论，如何权衡获益与风险的平衡点。今天再见“中华围产医学杂志”2015，8期616页“不同喂养方式对乙肝病毒母婴传播的影响”结论：在联合免疫的前提下，慢性乙肝病毒感染产妇采用母乳喂养不增加婴儿感染风险。（附全文照片）

■妇产科医生李立峰回应：本院医生不同意哺乳？现在指南共识都出来了。可以哺乳的。

2015-12-11，温州肝病会议

（全国肝病疑难与经典病例巡展活动—温州站）陆集陆伦根教授解读：2015中国慢乙肝指南解读。其中一PPT 片，解读乙肝母亲哺乳问题：可以哺乳。并讨论中解答。

2015-12-21 协和医生是怎样炼成的？

2015-12-17，医学界

导读：临床医生光看教科书就不知道自己有多落伍，光看中文文献就不知道自己有多局限，光看英文文献又会陷入眼高手低、不接地气、理论无法联系实践的怪圈。

文：张羽来源：《只有医生知道！3》（《医学界》转载本文已获授权，文后附精彩视频）

做主治大夫以后，我开始在教授的指导下管理病房，这是在住院医师、总住院医师之后更高级别的轮转。协和的妇产科医生要在各个专业组病房轮转若干个来回，每次都是不同的职业角色，屁股坐在不同的位置，脑袋自然使用不同的思维频道。经历不同层次各个段位的历练之后，病还是一样的病，你已经是不同的你，十几年下来，真的就长成了一名拿得起一摊活、放得下一张脸、真正独当一面的骨干医生。

本文作者张羽，北京协和医院妇产科副教授/副主任医师

标题 -1;大三阳孕妇

早晨照例是交接班，夜班收了一位乙肝大三阳孕妇，到急诊的时候已经破水，宫口开了8指，医生一边问诊，一边忙着抽血送检必需的化验项目，转眼间，孕妇的宫口已经开全了，接生台上的各种家伙什儿刚刚摆放到位，又一转眼，孩子呱唧生出来了。

这是一个没有产前检查、夜闯急诊的病人，动机和原因不明，我们没问，也没有时间问，因为不管摊在谁的班上，我们都要管。不管是街头流浪完全说不清孩子父亲是谁的智障孕妇，还是盖着花被子打着救护车跨省而来的危重症孕妇，即使没有做过任何产检，也拿不出任何可以参考的化验单，就这么咣当一声一大一小俩活人撂你面前，医生没有任何选择，只能迎头顶上。

医生最怕忙中出错，没出错当然好，但是多少有些后怕。这个孕妇几乎是急产，弄得医生护士个个手忙脚乱。交班医生一副愠怒表情，一起交班的儿科医生拍着我的肩膀说：“老兄，我们可要做好科普宣教，教育乙肝产妇到国家指定的传染病院生产，都这样夜闯急诊，早晚出问题。”

儿科医生说得有道理，好医院好在它的全面和综合，并非每个方面都突出和完美，如果医院不以收治肝炎孕妇为主业和强项，自然没有这方面的流程和常规，甚至急诊药房都没有将新生儿急需在24小时之内注射的乙肝免疫球蛋白列为常备药物。儿科医生一直在和药房联系，紧急调配药物，及时为孩子打上了这救命的一针。

标题 -2;知识来自课堂，经验来自临床

医生治病救人，知识来自课堂，经验来自临床，收什么样的病人，就会治什么样的疾病。

协和最擅长的是病理产科，除了产科自身的力量，生产之前有强大的内科会诊支持，生产之时有强大的产房、手术室和麻醉科可以利用，生产之后有强大的ICU做后盾。同时，作为全国顶尖的综合医院，危症重症病人不断上门，没有上级医院可以转诊，只能大家一起上，死马当成活马医。病人活了，我们积累经验；病人死了，我们牢记教训，如此多年如一日地迎头而上，讨论尝试和归纳总结，再反复实践和验证，才有了今天的强大。

而对于那些门诊、急诊和病房都见不到的病人，就算是协和，也只能是纸上谈兵，甚至连纸上谈兵的能力都没有。现在的情况就是这样，在我脑袋里，乙肝孕妇围产期的管理要点，除了上大学时教材上那些注定已经落伍的知识，空空如也。

乙肝孕妇生孩子有什么注意事项？产科医生除了注意子宫收缩、会阴伤口，减少可能引起肝损害药物的使用，迫在眉睫的问题就是乙肝妈妈能不能给嗷嗷待哺的孩子喂奶，这些都是在马上到来的查房过程中必然遭遇的问题。我的服务对象——产妇可能会咨询我，我的带教对象——实习医生、住院医生还有进修大夫可能会请教我，总之都是在考我，而我，正迷失在一系列的自问和胡思乱想之中，没有头绪。

国际医疗部是协和大院里唯一有单间病房的，我们敲门进入，昨夜经历苦痛分娩的产妇已经梳洗干净，安静地抱着宝宝喂奶瓶。再一看，医院提供的移动餐桌上都是奶粉罐、奶瓶子、消毒锅，还有大小型号的橡胶硅胶奶嘴，看不到任何母乳喂养的架势。

乙肝产妇交给我们两个任务，一是医护人员为她的病情保密，家里人甚至她的爱人都不知道她是乙肝病人；二是她想让医生帮她退奶。

保护病人隐私是医护人员的责任，尤其在妇产科，太多的事情需要保密，病人以前得过什么性病、有过多少个性伴侣、婚前做过多少次人流甚至大月份引产等等，女人太多不愿意被现任枕边人知道的过往，都得告诉医生。病人在我们面前袒露身体，诉说最不堪的痛楚，医生定要让诊室成为她们感到安全的地方，治愈她们的伤痛，帮她们找回自信，并为她们守口如瓶。可是她为什么非要退奶呢，是不是怕把乙肝传染给孩子？

标题 -3;大三阳产妇不宜哺乳？

妇产科教材在《妊娠合并内科疾病》一章中大概如下记述：大三阳产妇不宜哺乳，乳汁HBV-DNA阳性者不宜哺乳，只有新生儿接受免疫，而母亲只是单纯的乙肝携带者才可以为新生儿哺乳。

我所知道的是，只要新生儿出生后尽快打乙肝疫苗和免疫球蛋白，肝功能稳定的乙肝携带者和小三阳产妇应该都可以喂奶，大三阳就不太肯定了。

“我们这里接诊的乙肝孕妇非常有限，今儿这算特例，咱们分头查查资料吧，如果有证据支持大三阳母亲可以哺乳，我们一定动员产妇喂奶。”我给大家留了作业，继续查房。

协和，之所以成为全国数一数二的综合医院，并非因为这里的医生个个天赋异禀，生下来就什么都懂，而是有一种难得的学术气氛驱赶着大小医生，遇到不太常见的病人或者棘手病例，医生清楚地知道自己哪里不懂，还知道去哪寻找答案。临床医生光看教科书就不知道自己有多落伍，光看中文文献就不知道自己有多局限，光看英文文献又会陷入眼高手低、不接地气、理论无法联系实践的怪圈。

实际上，早在1997年，世界卫生组织就明确表态，目前没有任何证据证明乙肝妈妈喂奶会增加孩子感染乙肝的风险，建议所有乙肝妈妈进行母乳喂养，即使在一些贫穷落后的国家和地区，即使没有办法为每一个新生儿提供乙肝疫苗和免疫球蛋白，乙肝妈妈也应该首选母乳喂养。

再看国内外的专业医学文献。2002年，世界权威杂志《妇产科学》报告了365例乙肝孕妇的新生儿，这些孩子都在产后及时接种乙肝疫苗，注射乙肝免疫球蛋白。101位妈妈是母乳喂养，平均喂哺时间4.9个月，268位妈妈没有母乳喂养，孩子15个月时的体检显示，没吃母乳的9个孩子感染乙肝，完全母乳喂养的101个孩子反倒平安无事。

2011年，上海复旦大学公共卫生领域的流行病学专家团队，总结分析了全世界32项大型临床研究。乙肝妈妈分娩的所有5650个孩子，在常规接受乙肝疫苗免疫接种后，244例（4.32%）感染了乙肝，其中2717个小孩母乳喂养，乙肝发生率是4.2%，2933例小孩人工喂养，乙肝发生率为4.4%。由此可见，不管是否母乳喂养，孩子感染乙肝的比例几乎没有差别，接种疫苗后，比例大概都在4%〜5%。

母乳喂养本身并不增加孩子感染乙肝的风险，真正的乙肝感染大多发生在子宫内和分娩过程中，这是谁也逃不过去的两个过程，乙肝妈妈无论打算用哪种方式喂养孩子，乙肝都可能已经感染在先。这一成果以“乙肝妈妈可以母乳喂养吗？”为题，发表在2011年伦敦公共卫生权威杂志《生物医学中心·公共卫生》。

2010年12月，最新版《慢性乙型肝炎防治指南》在北京发布，其中明确规定：新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受乙肝表面抗原（澳抗）阳性母亲的哺乳。

我一边记录整理收集到的资料，一边汗颜，医生的无知就是罪恶，医生落伍的知识会成为一个幸福家庭的毒药，更别提自己是什么上帝的使者了。避开爱心、仁慈和悲悯不谈，医生不及时更新知识，足以成为人类进步的阻碍。