【病例讨论】疑难病例“LC术后悲剧的开始”各位同道看过来吧
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病例仅作经验分享交流，不作为疾病诊疗依据或推荐
这个病例不是我自己的病人，我只知道大概情况太具体的一手感性资料不十分清楚。但要不要发上来讨论我犹豫很久，原因大家都明白。这个病例其中的机理我始终不能确定，园子里藏龙卧虎高手颇多，应版主lightningwing的要求今天斗胆发出来，请大家回帖时不要太过激，多谢！！
第一次入院情况(1年前）： 患者50余岁，既往体健，主诉：右上腹痛一周，现病史： 1周前无明显诱因下出现右上腹疼痛，无腰背部放射痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无黄疸，经彩超检查后以胆囊炎胆囊结石入院。查体除右上腹压痛外无阳性体征。术前各项检查心超胸片心电图无殊，实验室检查无异常。入院后2天行LC，术后三天复查彩超：胆囊术后改变（腹腔无积液）实验室检查无殊，遂出院。（住院期间体温正常）（到这个时候这个病例无任何特殊之处，但悲剧马上就要开始）
患者出院途中（刚离开医院停车场）无明显诱因出现短暂失明及头晕、一过性失神等情况，后突发双眼上翻、口吐白沫，无抽搐及大小便失禁，遂立即送急诊室抢救，到抢救室时呼吸停止，口唇发紫，窦速心律，心率140次/分，即给予气管插管机械通气，半小时后出现心率减慢，随即心跳停止，予心肺复苏后近2小时恢复自主心律，但血压仍需大剂量血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴酚丁胺）维持低水平，留置胃管后抽吸出200ml以上的暗红色血性液体，无尿，PH最低6.78，BE-17mmol/L，血乳酸13mmol/L，HCT27.5%，D二聚体大于5000ng/ml，PT43秒，心电图示广泛ST段改变。B超“胆囊术后改变、右侧胸腔积液、心包腔积液”。查头胸腹CT示“1.颅脑CT平扫未见明显异常。2.两肺上叶少许渗出灶，右侧胸腔少量积液。3.胆囊切除术后，肝周少量积液。4.部分肠管内见小液平。”查体： 昏迷，气管插管机械通气，血压在大剂量升压药维持下约80/60mmHg，心率134次/分，肢端循环差，双侧瞳孔不等大，光反迟钝。两肺听诊无殊，心律齐，腹隆，叩诊鼓音，双下肢及左上肢肌力0级，双侧巴氏征引不出。右腹股沟处皮下血肿可及。当时其他检查：
遂收入ICU住院，次日头胸平扫CT：1.左侧枕顶部硬膜下血肿；蛛血。 2.右肺上叶渗出灶伴两侧胸腔积液。附见右侧上颌窦炎。脾周积液。第三日：胸腹水彩超：腹盆腔见最大液性暗区厚（CM）4.8，平卧位：左侧胸腔扫查未见明显积液暗区。右侧胸腔肋膈角见液性暗区（CM）3.9。在ICU第9日：CT：1.左侧枕顶部硬膜下血肿；蛛血，较前大致相仿。 2.右侧液气胸，肺压缩约60％，两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全，两肺下叶渗出。 3.腹盆腔积液，右侧胸壁皮下积气。此时患者腹部膨隆，张力明显增高，腹穿引流提示：脓性液伴胆汁样物。实验室检查：腹水淀粉酶6020.0U/L，腹水胆红素（见下）
考虑肠瘘。经全院会诊及外院专家会诊后急诊手术。术中见腹腔大量黄色脓性液及胆汁样物，伴脓苔，小肠壁充血水肿，肠系膜组织脆，肠系膜血管搏动等正常，胆囊手术区域未见胆漏、出血等情况，胆总管、肝总管正常，结扎夹位置正常，无脱落等，肝、胃、大肠、直肠未见明显穿孔等，探查小肠，距离回肠末端约70cm处，见多处穿孔，较大者0.8cm，肠内液流出，穿孔附近肠壁更明显，予行部分小肠切除术，同时行小肠造瘘术，远端封闭。病理回报符合肠坏死改变。
患者现在情况（在ICU已经1年）：患者神志清，精神尚可，鼻导管吸氧，氧饱和度尚可，能进食，胃纳尚可，无恶心呕吐及呛咳，有低热，腹软，双下肢不肿，回肠造瘘袋留置。双下肢肌力0级，巴氏症阴性。
这个病例我始终不能确定的是患者呼吸心跳停止的原因是？后来肠穿孔的原因是（是否穿孔很早就存在？）？腹部手术是否为其诱因或主因？其内在机理是？
肠穿孔后可否表现为临床没有显著症状，然后突然呈现断崖式爆发导致休克或神经系统骤变？
第一次入院情况(1年前）： 患者50余岁，既往体健，主诉：右上腹痛一周，现病史： 1周前无明显诱因下出现右上腹疼痛，无腰背部放射痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无黄疸，经彩超检查后以胆囊炎胆囊结石入院。查体除右上腹压痛外无阳性体征。术前各项检查心超胸片心电图无殊，实验室检查无异常。入院后2天行LC，术后三天复查彩超：胆囊术后改变（腹腔无积液）实验室检查无殊，遂出院。（住院期间体温正常）（到这个时候这个病例无任何特殊之处，但悲剧马上就要开始）
患者出院途中（刚离开医院停车场）无明显诱因出现短暂失明及头晕、一过性失神等情况，后突发双眼上翻、口吐白沫，无抽搐及大小便失禁，遂立即送急诊室抢救，到抢救室时呼吸停止，口唇发紫，窦速心律，心率140次/分，即给予气管插管机械通气，半小时后出现心率减慢，随即心跳停止，予心肺复苏后近2小时恢复自主心律，但血压仍需大剂量血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴酚丁胺）维持低水平，留置胃管后抽吸出200ml以上的暗红色血性液体，无尿，PH最低6.78，BE-17mmol/L，血乳酸13mmol/L，HCT27.5%，D二聚体大于5000ng/ml，PT43秒，心电图示广泛ST段改变。B超“胆囊术后改变、右侧胸腔积液、心包腔积液”。查头胸腹CT示“1.颅脑CT平扫未见明显异常。2.两肺上叶少许渗出灶，右侧胸腔少量积液。3.胆囊切除术后，肝周少量积液。4.部分肠管内见小液平。”查体： 昏迷，气管插管机械通气，血压在大剂量升压药维持下约80/60mmHg，心率134次/分，肢端循环差，双侧瞳孔不等大，光反迟钝。两肺听诊无殊，心律齐，腹隆，叩诊鼓音，双下肢及左上肢肌力0级，双侧巴氏征引不出。右腹股沟处皮下血肿可及。当时其他检查：
考虑肠瘘。经全院会诊及外院专家会诊后急诊手术。术中见腹腔大量黄色脓性液及胆汁样物，伴脓苔，小肠壁充血水肿，肠系膜组织脆，肠系膜血管搏动等正常，胆囊手术区域未见胆漏、出血等情况，胆总管、肝总管正常，结扎夹位置正常，无脱落等，肝、胃、大肠、直肠未见明显穿孔等，探查小肠，距离回肠末端约70cm处，见多处穿孔，较大者0.8cm，肠内液流出，穿孔附近肠壁更明显，予行部分小肠切除术，同时行小肠造瘘术，远端封闭。病理回报符合肠坏死改变。
患者现在情况（在ICU已经1年）：患者神志清，精神尚可，鼻导管吸氧，氧饱和度尚可，能进食，胃纳尚可，无恶心呕吐及呛咳，有低热，腹软，双下肢不肿，回肠造瘘袋留置。双下肢肌力0级，巴氏症阴性。
这个病例我始终不能确定的是患者呼吸心跳停止的原因是？后来肠穿孔的原因是（是否穿孔很早就存在？）？腹部手术是否为其诱因或主因？其内在机理是？
肠穿孔后可否表现为临床没有显著症状，然后突然呈现断崖式爆发导致休克或神经系统骤变？
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