死亡率达90%！患者腹腔内藏“炸弹”，教授4步就能拆除
大多数外科医生遇到这种疾病，都会担惊受怕，怕腹腔内‘炸弹’破裂，导致患者死亡，惹上官司；
腹主动脉瘤是腹腔内不定时炸弹，如果在院外破裂导致大出血，死亡率高达90%，如果合并感染，治疗更麻烦；
张先生，64岁，腹痛、发热1月，诊断为感染性腹主动脉瘤，被告病危，即刻从江西转诊至中山一院就诊，入院后直接住进ICU，病情稳定后转至血管外科，常光其教授团队收治，李梓伦教授主管；
CTA提示病变部位、大小
发现右肾动脉起始异常，明显低于左肾，位于动脉瘤部位，增加手术难度；
术前讨论方案：血培养转阴后手术，方案为输尿管支架植入+动脉瘤切除+人工血管置换+右侧自体肾移植术；
第一步 ICU稳定病情，完善术前
患者在ICU降压、止痛、禁食等积极对症治疗，血培养结果阳性，根据药敏调整抗生素，复查两次血培养转阴性后开放手术治疗；
麻醉后，泌尿外科行输尿管支架置入术，指引术中输尿管位置，避免解剖时损伤；
第二步 清除病灶，碘伏浸泡；
剑突下至趾骨联合最长的腹部切口，解剖近端瘤颈、右侧髂总髂外动脉、左侧髂总髂外动脉，阻断血流；
肾移植科医生，上台做好自体肾移植状态，然后用碎冰包裹左肾；
切开腹主动脉瘤，大量脓液流出，吸净后延长切口：
全程切开，然后清除瘤体：
保留血管壁，缝扎返血点，稀释碘伏液，泡洗术区，这个是处理腹腔感染的要点，然后大量盐水清洗腹腔；
第三步 利福平浸泡人工血管
手术过程中，人工血管浸泡在抗生素利福平溶液中，已经变成红色；
近端使用3-0血管缝线把人工血管吻合到腹主动脉近端，5-0血管缝线吻合人工血管与髂外动脉
肾移植科医生，用利福平浸泡后的人工血管，完成自体肾原位移植的血管吻合，动脉搏动良好；
使用血管壁包裹人工血管，避免因为人工血管与肠壁摩擦继发肠瘘
第四步 腹腔双引流管，间断缝合腹部切口
使用两个粗的橡胶管，一个远端在盆腔，另一个在结肠旁沟；
手术时间7小时，且为3类切口，有感染裂开风险，我们采用间断全层缝合法：即1-0抗菌微乔间断一层缝合腹直肌前后鞘+腹膜，2-0可吸收线间断缝合脂肪层带前鞘，2-0缝线间断缝合皮肤；
术后转归：
患者恢复顺利，无腹痛、发热，感染指标均降至正常，顺利拔出腹腔引流管，切口一期愈合，拆线出院。
腹主动脉瘤是中山一院血管外科最常见收治的疾病之一，大多数患者病情疑难、危重；
常光其教授对于感染性腹主动脉瘤治疗经验总结：
腹主动脉假性动脉瘤一经发现即有手术指征，若有破裂征象，应急诊行手术治疗，除需急诊手术患者外，感染患者至少抗感染治疗2~4周，连续2次血培养阴性再行手术治疗；
腹主动脉假性动脉瘤的手术方式可选择开放手术和腔内治疗。开放手术通过置换病变段血管，清除血肿、感染灶和假性动脉瘤瘤壁达到治疗目的，即使在腔内治疗快速发展的今天，仍发挥着不可替代的作用；
我们的经验在于术中彻底清除感染组织，大量温盐水反复冲洗， 结合碘溶液浸泡创面至少30min(每隔5min更换一次)；
利福平浸泡后的人工血管，为红色，具有抗菌性，降低局部感染；
术后抗感染时间 美国心脏协会推荐对于行腹主动脉置换的开放手术患者抗生素治疗6周至6个月，欧洲血管外科学会则推荐6~12个月，甚至持续终生，我们认为，应尽量延长抗生素的使用时间；
围术期皆应重视感染问题，一旦发生移植物感染，后果就是灾难性的，需行支架取出+腋股人工血管旁路术。
三个月中山一院血管外科的进修学习，我参与10例腹主动脉瘤患者，均择期手术，术后恢复良好出院，有很多心得体会；
开放手术仍是腹主动脉瘤的标准术式，5年患者生存率和再干预率均优于腔内治疗，具有更低的手术再干预率；
10年前，我在基层医院普外工作，科里收治一个腹痛查因患者，术中发现腹主动脉瘤破裂出血，最后患者死亡；
主要原因是未能早期确诊腹痛病因，患者就诊医院不具有救治腹主动脉瘤技术，错过了最佳时机；
基层医生日常工作中，发现腹主动脉瘤患者，推荐至有技术的上级医院，可以缩短患者救治时间，一定得知道最近能救治腹主动脉瘤破裂出血的医院或医生。
欢迎大家分享讨论腹主动脉瘤诊治中经验、教训、问题，稍后我分享进修笔记之腹主动脉瘤。
参与手术团队：血管外科、移植科、泌尿外科；
血管外科：常光其教授、李梓伦教授、吴伟滨教授；
编辑：胡海涛；
本文案例分享，获得常光其教授许可，如果转载需注明出处。
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胡海涛医生的成长日记最后编辑于 2024-03-28 · 浏览 9776
