【原创】一例高龄病人巨大卵巢肿瘤手术的麻醉

本来这个病例已经在新青年麻醉上报告，但是不清楚为何在哪里就是贴不上照片（我试了数次，就是搞不清楚新青年的上传图片的方法），简单的文字描述总是没有直观的照片给人感受深刻。因此在此再发一次。
这种病人现在已经极其少见了，因为随着医疗条件和就医认知的大幅度改善，卵巢肿瘤达到如此巨大而不就医，只能在非常边远的地区的极度贫困人群才可能出现。记得文 革中曾经有一个张秋菊，肿瘤达到90斤，在北京的某部队医院手术，作为一个政治事件宣传，轰动一时。
病人女性，88岁，无严重高血压、心脏病、呼吸道疾病历史。腹部膨隆逐渐胀大两年。运动耐力显著下降，目前100米感呼吸费力，不能平卧睡眠，饮食减少，消瘦无贫血。
入院查体，腹部如足月妊娠，妇科检查肿瘤标记物正常范围，基本排除恶性肿瘤。CT看不清楚肿瘤与内脏之间的关系（肿瘤约60*50*50cm，压迫肠管移位到上腹部），肺功能显示中度限制性通气障碍。血、生化等化验检查正常。气道评估二级，预期插管无困难，脊柱无明显异常，双下肢轻度浮肿。
图：术前图

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手术方案：
1、 初步诊断：卵巢巨大肿瘤
2、 手术：卵巢肿瘤切除术
麻醉预案：
1、 老年病人，通气严重受限，脊椎间隙虽然尚能触摸清楚，但估计椎管内麻醉可能出现穿刺困难，效果不佳，可能需要辅助较大剂量镇痛药而意外影响通气等，不作首选。
2、 全麻：主要风险在于，快速诱导插管刺激可能诱发强烈应激、心血管功能抑制等，不利于心血管功能的稳定。一旦出现支气管痉挛等意外风险巨大，因此计划不采用常规快速诱导麻醉插管，改用表面麻醉下保留自主呼吸插管。
3、 通气管理：表面麻醉+镇痛+镇静插管后，吸入七氟烷麻醉逐渐加深麻醉，切口局部浸润麻醉，然后小切口开腹，缓慢吸引减压。待肿瘤减小，通气阻力大幅度降低后，再给予小剂量肌松药，机械通气维持。
麻醉实施与结果：入室后抬高手术床头垫高枕头保持上半身抬高位。
1、监护：常规血压、心电、脉氧、呼末CO2。局麻右手鼻烟壶穿刺桡动脉监测直接动脉压力，全麻后右侧颈内静脉穿刺插管。
2、芬太尼0.15mg分两次静脉注射。利多卡因6ml，分三次舌头表面滴入，令病人含数分钟后咽下表面麻醉咽腔，2ml气管内注射麻醉气管上段。丙泊酚50mg缓慢注射到病人意识消失，保留自主呼吸，喉镜窥视看到声门插入导管，病人无呛咳反应，心血管稳定，cvp19~21.
3、插管后自主呼吸，手法辅助自主呼吸良好，气道通畅，吸入七氟醚从3%开始吸入3分钟，循环稳定，然后改为2~2.5%维持麻醉。
4、腹壁1%利多卡因局麻，10厘米切口开腹。粗针头接吸引器管，插入囊内开始吸引囊内液体。20分钟吸出约2000ml，过程中心率逐渐减慢，血压轻度下降，给予麻黄素6mg分次，血压恢复术前水平。
肿瘤缩小腹内压力降低后放低床头，静脉注射顺式阿曲库铵5mg，追加芬太尼0.05mg，设定潮气量350ml，呼吸频率12次，气道阻力在15~18之间波动。更换粗管插入囊内继续吸引，总计吸引囊内液体约15000ml（至少15kg）。肿瘤缩小到可以取出，停止吸引。CVP降至14.
经切口取出肿瘤囊壁和剩余液体，称重约2.5kg。送快速病理。结果回报：浆液性囊腺瘤。估计肿瘤重量约17.5kg。
5、麻醉结束：缝合腹膜时减小七氟烷吸入浓度，缝合皮肤停止吸入七氟烷。手术历时100分钟。应用芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵5mg。术毕5分钟病人意识开始恢复，自主呼吸满意后拔管。拔出动脉压力检测管加压包扎转入ICU。
6、术后：ICU内监测，呼吸循环稳定，疼痛轻微，未用镇痛药。48小时转回病房，7天拆线出院。无并发症。
术后图：

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此例病人麻醉并无特别大的困难，特殊之处在于如此巨大的肿瘤已经十分罕见。
术前已经有下腔静脉压迫和腹腔内脏被严重挤压移位，腹内压力高，因此减压过程可能出现严重的循环紊乱。
年龄较大，虽然心血管功能尚可，但耐受循环紊乱的能力已经很差，麻醉诱导可能引起严重的并发症，因此采取表面麻醉插管，然后再吸入麻醉维持。
由于巨大肿瘤去除后腹肌极度松弛，肌松药或许可以不用，但为了维持机械通气仍给予小剂量顺式阿曲库铵。
胸腔压力升高导致肺容积减小，但没有肺不张，是很幸运的事。