【分享】医生、药师和护士―― 临床安全用药“链条”的重要环节

第1次入编，850号

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重整 提要（2024-10-03）辛老师

【分享】医生、药师和护士―― 临床安全用药“链条”的重要环节

【分享】医生、药师和护士―― 临床安全用药“链条”的重要环节

 辛老师hyxxj1949

发布于 2014-09-17 · IP浙江

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读书笔记：

这篇报道，对当前的医药分家，药房托管，医院药房剥离，药店承担医院药房工作职责的种种论凋，给予一名响亮的耳光。社会药店能担当得了这些重任吗？

2014-09-17

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医生、药师和护士――

临床安全用药“链条”的重要环节

访首都医科大学宣武医院药剂科王育琴教授

作者：来源：中国医学论坛报，2014-09-11 第D-01 版：消化?肝病周刊

http://epaper.cmt.com.cn/epaper/uniflows/html/2014/09/11/D-01/D-01_41.jsp

 标题-1：患者用药的三大风险

第一大风险：药品不良反应

第二大风险：用药错误（ME）

第三大风险：药品质量缺陷

 标题-2：探索管理用药错误的有效措施

 标题-3：医药互为师，共同减少用药不良事件

读书笔记：

这篇报道，对当前的医药分家，药房托管，医院药房剥离，药店承担医院药房工作职责的种种论凋，给予一名响亮的耳光。社会药店能担当得了这些重任吗？

2014-09-17

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医生、药师和护士――

临床安全用药“链条”的重要环节

访首都医科大学宣武医院药剂科王育琴教授

作者：来源：中国医学论坛报，2014-09-11 第D-01 版：消化?肝病周刊

http://epaper.cmt.com.cn/epaper/uniflows/html/2014/09/11/D-01/D-01_41.jsp

王育琴教授

本报记者 杨力实

今年9月国家食品药品监督管理总局（CFDA）启动了2014年全国安全用药月活动，宣传安全用药科学理念和实用知识。本报记者针对临床安全用药等医生关注问题，采访卫生计生委合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组组长、中国药理学会药源性疾病学专业委员会主任委员、药物不良反应杂志社社长兼总编辑、首都医科大学宣武医院药剂科王育琴教授，并邀请消化肝病领域医生和药师介绍消化系统疾病常用药物的不良反应、非消化系统疾病常用药物引发的消化系统不良反应以及针对药物不良反应最新研究方法，于D1~D7版刊出。

患者用药的三大风险

药物安全是关乎人类健康和民生的重要问题，一直受到临床、患者及政府的高度重视。一般来说，在临床药物治疗中主要存在着三大用药风险。

第一大风险：药品不良反应

王育琴教授指出，药品不良反应系指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药物的一种基本属性。药品的不良反应可引起疾病，通常称为药源性疾病或药物性疾病（DID），为医源性疾病（iatrogenic diseases）的主要组成部分之一，是药物用于预防、诊断、治疗疾病过程中，因药物本身的作用、药物相互作用以及药物的使用引致机体组织或器官发生功能性或器质性损害而出现各种功能异常和临床症状。

据大量临床观察和研究资料证实，药物可引起100多种药源性疾病和（或）综合征，有的可能造成不可逆性损害，甚至死亡。

今年5月14日CFDA发布《国家药品不良反应监测年度报告（2013年）》显示，2013年国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告131.7万余份，比2012年增长9.0%。其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告29.1万份，占同期报告总数的22.1%。药品不良反应报告县级覆盖率达到93.8%，全国每百万人口平均报告数量达到983份。

CFDA提醒关注以下几方面问题：①老年患者不良反应报告比例上升明显，提示应重视老年人用药安全性问题；②中药合并用药现象突出，应警惕药物的相互作用；③不合理用药现象较为普遍，增加药品安全风险，建议医务工作者和患者加强安全用药意识，防范用药风险。

临床上，许多药物可以引起不良反应，其中药物引起的肝损伤是比较严重的问题之一。在今年5月底由药物不良反应杂志社和中华医学会肝病分会、消化分会等共同主办的第六届药源性疾病与安全用药中国论坛上，我国多位著名肝病专家指出：药物性肝损伤（DILI）是最主要的药源性疾病之一，越来越引起医药界、制药业、管理部门及公众重视，成为药品审批失败、增加警示以及撤市的主要原因。其在美国业已成为超过其他病因总和急性肝衰竭的首要病因。

药物性肝损伤的发生多具不可预测性，发展为急性肝衰竭者的死亡率可达75%，住院患者约1%可发生药物性肝损伤，实际发生数至少为报道的16倍。最新流行病学研究发现，药物性肝损伤是欧美国家急性肝衰竭的主要原因，其死亡率为1%~8%，中国为3%；美国为8%。目前，药物性肝损伤、非酒精性脂肪肝和病毒性肝炎引起的急性肝衰竭已成为肝移植的重要原因。

第二大风险：用药错误（ME）

用药错误系指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失或患者伤害。其可发生于处方开具与传递、药品调剂与分发、给药与监测以及管理、教育、信息等多个环节中。这类事件常与药品使用流程和系统有关。

国外一项最新调查报告显示，用药错误在医疗失误中所占的比例在美国为24.7%，其次是英国22.2%，荷兰21.4%，澳大利亚是19.7%，加拿大是17.3%。而且，美国每年因用药错误死亡患者达数千例，经济损失达数十亿美金，可见用药错误对患者安全造成的损害之大。

长期以来，我国有关药物安全的文化尚未完全建立，不少医院对用药错误的报告存在较多的顾虑。比如，医务人员可以毫无顾虑的报告使用阿司匹林引起的消化道出血，而不愿意报告误用阿司匹林引起的消化道出血。不少人认为，开错药、发错药、打错针、吃错药是家丑，担心一旦患者知道医疗风险是人为原因造成的，会使医疗纠纷更难解决，唯恐捂之不及。寻找发生原因时，往往认为是个人责任心不强、是粗心大意、注意力不集中等。缺乏公开讨论不良事件的氛围，导致错误反复发生，甚至相同的错误多次发生，给患者造成不必要的伤害，也给医务人员造成职业风险。

因此，我们需要不断提升安全用药的文化理念。作为医生、药师和护士都希望让患者远离药品伤害，希望做到零差错。但医务人员也是人，而不是神，人人都难免犯错。我们应该提倡的安全用药文化是系统观，即从医疗系统中查找问题的管理观念。

对于用药错误，我们在了解事情发生的经过时，要重点查找医疗系统和流程中的问题以防范之。例如2012年底我国某家医院医生将抗病毒药阿糖腺苷错开为抗肿瘤药物阿糖胞苷，导致10余名急性胃肠炎患儿误注射阿糖胞苷后出现粒细胞减低等不良反应。对于这个事件，我们除了积极救治外，应重点查找发生的原因，为什么会导致十几个孩子都发生用药错误？应该从医院的流程以及信息系统等找到错误的原因并加以纠正。

比如，我院对于容易出现差错的形似声似的药品（如苯妥英和苯巴比妥），利用信息技术，将这两个并列出现的易混淆药名进行人为的分隔，避免选错药名；甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎时，电子医嘱系统自动生成用药频率为1周1次，避免医生错开为1天1次的用法。这些在医院信息系统中固化某些信息，如剂量、极量、给药途径、溶媒等的做法都是防范用药错误的有效措施。

第三大风险：药品质量缺陷

药品质量缺陷系指假药、劣药等引起的患者伤害。比如，2006年齐齐哈尔第二制药厂的“亮菌甲素事件”，就是将辅料丙二醇，更换为价格低廉的二甘醇，造成10余患者急性肾功能衰竭而死亡。此类事件不仅中国存在，外国也存在。不仅历史上存在，今天仍然是造成患者用药的风险之一，须引起医务人员的高度警惕。

探索管理用药错误的有效措施

王教授谈到，2012年9月，我国在卫生部医管司领导和各省市卫生厅局的支持下，建立了卫生部合理用药国际网络（In ternational Network Ra tional Use of Drug，简称INRUD）中国中心组临床安全用药监测网，收集用药错误报告。目前，全国已有16个省市建立了近500家网络单位，报告了4000余例用药错误。其中大部分为B级错误，即发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用。但其中也有一些用药错误导致比较严重患者伤害的案例。监测网报告显示，与其他药品相比，形似声似的药品（即LASA药品）导致的用药错误高达21%，是导致用药错误的主要因素。例如北京地区曾报告将注射用血凝酶错开为口服或局部应用的凝血酶冻干粉的3例用药错误，血凝酶和凝血酶就是LA SA药品之一。其中1例系误将口服的凝血酶冻干粉进行了静脉注射，造成患者出现唇绀、四肢麻木等严重不良反应，紧急送抢救室抢救；另2例没有发生患者伤害。有鉴于此，北京市卫生局临床安全用药组特将凝血酶冻干粉列为高危药品，原因是其静脉误注射可能导致严重不良后果，甚至死亡。这值得我们高度关注，研究并实施采取货位分开、使用易混淆标签、计算机信息警示等多种防范措施。

（下转D5版）

（上接D1版）

美国安全用药规范协会（Institute for Safe Medication Practices，简称ISMP）提出的安全用药的防范策略是我们可以借鉴的有效策略，包括教育、培训，规章制度（如药师审核处方和医嘱制度、双核对制度等），标准化和协议、自动化和计算机化（确认患者身份的腕带、药品条形码等）以及强制功能和约束管理（一品两规、抗菌药物专项治理等）。

基于临床安全用药监测网络报告的数据，我们工作组成员一起分享临床常见的用药问题，互相借鉴用药错误防范的管理措施，同时推广用药安全文化、介绍国外先进的促进安全用药技术。今年我们工作组正在推广一个有效的监测工具――全面触发器工具（Global Trigger Tool，简称GTT）。初步研究显示，与医务人员自动报告临床用药不良事件相比，采用GTT监测临床用药不良事件，能够提高检出率，也能更早发现和预防用药安全隐患。今后，INRUD临床安全用药组将进一步挖掘监测网络中的数据，以指导临床安全用药。

医药互为师，

共同减少用药不良事件

全国临床安全监测网数据显示，导致用药错误的另一个主要因素是药品选择错误。其中包括给存在药物（食物）过敏史的患者使用不适宜的药品。比如胰岛素，在国内外都排在最易发生用药错误的形似声似药品（LASA药品）之首，各国屡有胰岛素用药错误导致死亡的报告，这与临床应用的胰岛素有多个厂家、多种规格易导致剂量等错误有关，也与患者对胰岛素本身或者中长效胰岛素的组成成分（如鱼精蛋白）过敏有关。因此，医生在开具胰岛素时，除名称核对外，还需要问清过敏史（包括胰岛素和鱼精蛋白等）。

在马丁代尔大药典（Martindale）里特别指出，鱼精蛋白过敏的高危人群有三类：第一，糖尿病患者，曾接受鱼精蛋白胰岛素治疗者（中、长效胰岛素）；第二，手术患者，可能接触过鱼精蛋白者（冠状动脉血管成形术、心脏搭桥、瓣膜置换、介入等）；第三，对鱼类有过敏史。如果患者有鱼精蛋白胰岛素（中、长效胰岛素）过敏史，就应该格外警惕使用或再次使用鱼精蛋白时发生速发型过敏反应的可能。其他如有花粉过敏史患者禁用普适泰等，都可以通过仔细询问既往用药史和药物、食物过敏史，从而选择正确药物，降低和避免用药错误风险。需要特别指出的是，药师对于药物的结构、组分、药物相互作用以及药品不良反应等相关知识，具有独到的专业背景和训练，可以在审核处方（医嘱）、药物重整等工作中为医生提供临床药学的差异性专业服务。

美国一项研究表明，医生、药师和护士发生用药错误的比例分别为39%、11%、38%；用药错误被发现和阻止的比例分别为医生48%、药师34%，护士2%。医生、药师和护士是临床安全用药这一“链条”的重要环节，可以认为，医生是临床用药的上游环节，药师、护士是下游环节，都承担着对上一个环节用药错误的防范职责。因此，医、药、护应该组成高效互补的治疗团队，共同防范和减少用药风险，保障患者用药安全。